Dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico, con storia naturale molto variabile, con fasi di miglioramento, di remissione spontanea e di esacerbazione. Vi è spesso anche artropatia. Deriva da fattori genetici e ambientali, ha patogenesi complessa con importanza dei fattori immunologici. È caratterizzata da iperproliferazione dei cheratinociti e infiltrazione di linfociti T attivati,
soprattutto Th1. Prevalenza tra 1,4 e 4,8%, più frequente nell’Europa del nord che del sud, alcuni gruppi etnici sono
molto meno colpiti, indifferenza ai sessi. Quasi tutti i casi si sviluppano entro i 30 anni di età. Nei bambini compare tra i 5 e i 12 anni, spesso dopo una tonsillite o una vaccinazione. Pare venga trasmessa per via autosomica dominante a ridotta penetranza. Geneticamente abbiamo due tipi di psoriasi:
• Psoriasi di tipo 1, con associazione tra HLA-CW6 e –DR7, con esordio in età inferiore a 40 anni ed elevata familiarità
• Psoriasi di tipo 2, non presenta l’antigene –CW6 ed esprime poco –DR, con esordio tardivo e bassa familiarità.
Sono in corso studi più approfonditi. Pare che uno dei geni responsabili sia sito sul cromosoma 1.
Per il passaggio da forma genotipica a forma fenotipica concorrono diversi fattori predisponenti. I traumi inducono il fenomeno dell’isomorfismo reattivo (fenomeno di Koebner), cioè la comparsa di una lesione psoriasica nella sede del trauma dopo 1-2 settimane. Si ritiene che ciò derivi da particolari citochine liberate dai cheratinociti (tra cui IL-1, 6, TNF-α...), dalle proteasi cheratinocitarie o dai neuropeptidi rilasciati dalle terminazioni nervose (SP, VIP), che attiverebbero le cellule endoteliali con espressione di molecole di adesione, e con successiva attivazione dei linfociti T e conseguente reazione infiammatoria.
Alcuni casi sono preceduti, specie nei bambini, da episodi infettivi, in genere streptococcici, il cui trattamento migliora la malattia. Superantigeni microbici possono attivare i T e innescare la flogosi, alla base della malattia.
Fattori precipitanti sono:
• Fattori endocrini, peggioramento nel periodo premestruale
• Fattori ambientali, sole e mare possono migliorare ma attenzione agli UV che possono fungere da fenomeno di Koebner
• Stress, peggiora la malattia
• Farmaci, alcuni possono esacerbare la malattia, i più frequenti sono FANS, litio, cortisone, β-bloccanti...
• Abitudini di vita, il fumo ha ruolo importante mentre l’alcool meno. Il ruolo della dieta non è chiaro.
Storia naturale e prognosi
Andamento cronico, con riacutizzazioni e miglioramenti, e anche remissioni (17-55% dei casi, possono durare anche anni). Un esordio precoce è in genere predittivo di maggiore gravità. I farmaci usati per la malattia condizionano la prognosi per i loro effetti collaterali.
Patogenesi
Si hanno iperplasia dermica, flogosi dermoepidermica. Ultimamente pare che le citochine responsabili non siano solo quelle dei cheratinociti e dei T, ma anche di fibroblasti, endoteliociti, cellule di Langerhans.
Non si conosce bene l’evento primario. È sempre genetica.
C’è un aumento del ritmo mitotico di 8 volte: un cheratinocita basale raggiunge l’apice in 4 giorni invece che in 28.
I cheratinociti psoriasici hanno numerosi ligandi per fattori di crescita e diverse molecole possono fungere da mitogeni. Sono aumentati il fattore di crescita insulino-simile (IGF-1), il fattore di crescita epidermico (EGF), il fattore di crescita trasformante (TGF-α). Intervengono anche il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) e il fattore di deprivazione piastrinica (PDGF).
Tra le citochine, sono aumentate anche IL-6 e IL-8, e si ritengono responsabili dell’attività mitogena dei cheratinociti e dei T, e anche dell’attività chemiotattica dei PMN. Anche TNF-α è aumentato.
Quindi la psoriasi è dovuta ad alterate funzioni cellulari a vari livelli: concentrazione di citochine, upregolazione dei recettori e varie interazioni.
Se si assumono FANS vi è inoltre alterazione del metabolismo dell’acido arachidonico con peggioramento della malattia.
Un altro evento importante è la presenza di linfociti T attivati. Sono CD4+ e CD8+, hanno recettori per l’IL-2 e la tipizzazione dei CD4 si orienta verso Th1. Essi producono IFN-γ, che amplificano la risposta immune (peggiorando ulteriormente il tutto).
Clinica
Lesione elementare: maculo-papula eritemato-squamosa, arrotondata, con bordi netti. Le squame sono biancastre, secche, grandi e spesse. Si asportano facilmente con il grattamento, che le “sfarina”, lasciando una pellicola aderente (pellicola di Duncan) che, asportata, lascia intravedere un fine stillicidio ematico (segno della rugiada o di Auspitz).
È presente un eritema ben evidente ai margini della lesione, spesso circondato da un alone chiaro. La lesione è quasi sempre asintomatica, di dimensioni da pochi mm a diversi cm (placche). Vi è una topografia delle lesioni, tipica delle diverse forme cliniche.
È simmetrica ai gomiti e alle ginocchia, al sacro e al cuoio capelluto nella forma a placche, al tronco e agli arti nella forma eruttiva e alle superfici palmoplantari quella pustolosa localizzata.
L’isomorfismo reattivo è fondamentale per la localizzazione topografica.
Psoriasi volgare
È estesa a superfici estensorie di gomiti e ginocchia, regione lomboscrale, cuoio capelluto e mani. Le placche sono rotonde o ovali, a bordi netti, spesso simmetriche. Il decorso è cronico. Al cuoio capelluto le placche possono confluire, con linea di demarcazione
precisa all’attaccatura dei capelli, che non vengono compromessi. A questo livello è bene distinguerla dalla dermatite seborroica.
Alle superfici palmoplantari si ha ipercheratosi con ragadi e lesioni a forma di cono (chiodi psoriasici).
Si riconosce una forma guttata (lesioni sino a 1 cm, più spesso al tronco)e una forma nummulare (lesioni sino a 4 cm, con aspetto più rosso, a tronco e arti). Entrambe le lesioni possono estendersi, risolversi al centro e assumere aspetti a mappa geografica.
Psoriasi intertriginosa
Si presenta con macule eritematose grandi, senza squame, lisce, nelle grandi pieghe (inguinali, ascellari...) soprattutto in obesi e diabetici. Pare abbia un ruolo importante C. Albicans.
Psoriasi universale
Colpisce tutta la cute. Risparmia solo poche zone. Molta desquamazione, poco eritema.
Eritrodermia
Grave, spesso dovuta ad errori terapeutici. Cute molto eritematosa ed edematosa, finemente desquamante. È presente linfoadenite superficiale e sintomatologia generale (febbre, brividi, astenia). Si può inoltre associare una poliartralgia. Se dura più di
qualche giorno può portare a scompenso sino a morte.
Psoriasi artropatica
Si evidenzia nel 7% degli psoriasici, soprattutto nelle forme gravi. Segue la psoriasi nel 75% dei casi in soggetti di 30-50 anni.
Molto importanti i fattori genetici. Si può presentare in 5 forme diverse:
• Forma oligoarticolare asimmetrica: interessamento interfalangeo e dita a salsicciotto
• Forma simmetrica simil-reumatoide
• Forma a prevalente interessamento delle interfalangee distali
• Forma mutilante, ad articolazioni di mani e piedi, con distruzioni ossee
• Forma spondilitica: con erosione e proliferazione ossea
Psoriasi pustolosa
E’ caratterizzata da micropustole amicrobiche. Ha quattro forme:
o Psoriasi pustolosa localizzata a livello palmo-plantare
o Acrodermatite continua suppurativa di Hallopeau: pustole a falangi distali
o Psoriasi pustolosa generalizzata: grave, con sintomi sistemici
o Impetigo erpetiforme: rara, in genere al termine della gravidanza.
Altre forme di psoriasi
• Psoriasi delle mucose: localizzazione genitale (glande), chiazza eritematosa quasi mai desquamante. Rarissima alla cavità orale.
• Psoriasi ungueale: vi è coinvolgimento ungueale sino al 55% dei casi, più alle mani che ai piedi, spesso con psoriasi artropatica. Si rilevano depressioni cupuliformi sull’unghia (pitting), chiazze color salmone, onicolisi, ipercheratosi subungueale e onicodistrofia.
Terapia
Dipende da varietà clinica, sede delle lesioni, età del soggetto, storia naturale della malattia. Per la psoriasi volgare si usano soprattutto trattamenti topici: emollienti e cheratolitici (acido salicilico 5%) per allontanare le squame. Una volta allontanate, si usano topici a base di ditranolo per 30 minuti per cicli di 30 gg.
Si usano anche vitamina D o A. Molto utili i topici cortisonici.
Per placche molto estese sono utili gli UV (A e B).
È molto efficace la fotochemioterapia, in cui si associano sostanze fotoattive, psoraleni e UVA (effetto antimitotico).
In alternativa sono efficaci la ciclosporina A (limita l’espansione dei linfociti T) e il methotrexate (più rischioso).
Stanno diventando importanti i farmaci biologici: anti-TNF-α, antisubset di linfociti.
Da non sottovalutare l’eliobalneoterapia (sole + mare).