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sabato 30 ottobre 2010


Basi epidemiologiche, obiettivi e strategie delle vaccinazioni

Gli aspetti epidemiologici rilevanti nell’interazione ospite patogeno sono:
- Tasso di riproduzione di base del parassita (R0): il num medio di casi secondari prodotti da una infezione primaria in una popolazione interamente suscettibile
- Principio di azione di massa: dipende, in corso di un’epidemia, dalla quota di contatti tra suscettibili e infetti
- Immunità di gregge: resistenza di un gruppo all’attacco di un’infezione verso la quale una grande proporzione dei membri del gruppo è immune
R0= βCD
β = probab di trasmissione per singolo contatto
C= numero medio di contatti per unità di tempo
D= durata del periodo di infettività
R (tasso di riproduzione effettivo di un microrganismo)= R0S(t)
S(t)= frazione suscettibile all’istante di tempo t, ovvero la proporzione di soggetti suscettibili nella popolazione.
L’efficacia di un vaccino è il presupposto per poter avviare una campagna di prevenzione: è considerata la riduzione (percentuale) di frequenza di malattia attribuibile alla vaccinazione
EV(%)= 1 – (incidenza tra vaccinati/incidenza tra non vaccinati)x 100
Finalità dell’immunoprofilassi: aumentare le difese immunitarie specifiche dell’individuo
- Passiva: sieri e Ig (standard o specifiche)
- Attiva=vaccini: microrganismi vivi attenuati, inattivati-uccisi (interi, anatossine, frazioni microbiche purificate), proteine prodotte con rDNA
Le malattie prevenibili sono malattie per cui gli interventi sui serbatoi di contagio e le vie di trasmissione risultano insufficienti a controllarle.
Obiettivi: I vaccini sono preparati biologici ad elevato potere antigenico in grado di indurre uno stato di immunità attiva , atti quindi ad ottenere una memoria immunologica più o meno permanente nel tempo. I fini di un programma vaccinale sono:
- Eradicazione: malattia e agente causale definitivamente eliminati (es vaiolo)
- Eliminazione: scomparsa della malattia per riduzione della circolazione dell’agente causale (es difterite)
- Contenimento: la malattia non costituisce più un problema rilevante di sanità pubblica (es influenza)
Fattibilità scientifica di un programma di eradicazione-eliminazione:
- Trasmissione esclusivamente interumana
- Disponibilità di un vaccino sicuro, efficace, di facile somministrazione e di costo contenuto
- Facilità di diagnosi di malattia
- Assenza di portatori
- Microrganismo geneticamente stabile
Definizione di strategia:
- Popolazione da immunizzare (individuare gli individui target)
- Tasso di Copertura Vaccinale da raggiungere
L’eradicazione è ottenibile anche con una copertura vaccinale < 100% in quanto si ha:
- Protezione diretta: nei soggetti vaccinati
- Protezione indiretta (herd immunity) nei soggetti che vengono a contatto con il vaccinato
Strumenti indispensabili per una buona campagna vaccinale sono:
- Disporre di un sistema sanitario organizzato
- Favorire l’adesione alle vaccinazioni proposte tramite l’obbligatorietà e il convincimento promosso (offerta gratuita, incentivi economici).
Attualmente le vaccinazioni obbligatorie per legge sono 4:
- Difterite
- Tetano
- Poliomielite
- Epatite B

lunedì 25 ottobre 2010


Influenza A

Allarme: 20 aprile 2009. Si è diffuso dal Messico in tutto il mondo. L’OMS l’11 giugno 2009 ha dichiarato lo stato di pandemia (un’epidemia determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con un elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età) influenzale con il passaggio alla fase di massima allerta (fase 6). Il passaggio dalla fase 5 alla fase 6 era atteso quale conseguenza dell’alta trasmissibilità del virus A nei diversi Stati. Per ora l’infezione non desta preoccupazioni dal punto di vista della gravità in quanto determina una sintomatologia paragonabile a quella dell' influenza stagionale.
Caratteristiche:
- E’ dovuto a un triplo riassortimento di un ceppo aviario, uno suino e uno umano.
- È antigenicamente nuovo quindi la nostra immunità è scarsa
- Si diffonde bene (R0 non elevatissima)
- Trasmissione interumana efficiente
Ha incidenza elevata in Italia. Stanno aumentando i numeri cumulativi di morti perché stanno aumentando il numero di casi settimana per settimana.

mercoledì 20 ottobre 2010


Eziologia, epidemiologia e profilassi malaria

Eziologia
Agente eziologico: protozoi del genere Plasmodium (Falciparum, Vivax, Malariae, Ovale)
Modalità di trasmissione: vettore- zanzara Anopheles
Determina:
- Falciparum: terzana maligna (incubazione breve- febbre, cefalea, nausea, vomito)
- Vivax: terzana benigna
- Ovale: terzana benigna
- Malariae: malaria quartana
Epidemiologia
A rischio: oltre il 40% della pop globale
Casi clinici: 300-500 milioni/anno
Casi letali: 1.5-2 milioni/anno
Più del 90% dei casi e la maggioranza dei decessi si verificano in Africa tropicale.
Profilassi
Completa ed adeguata solo nel 7.5% dei viaggiatori. L’OMS prevede entro il 2025 di sviluppare e autorizzare un vaccino efficace al 50%. Fattori che rendono complesso lo sviluppo del vaccino:
- Dimensioni e complessità genetica del parassita
- Presenza di parassiti in diversi stadi del ciclo vitale
- Sviluppo di strategie in grado di “confondere” il SI dell’ospite
- Possibilità di infezione contemporanea da parte di più ceppi.
Antigeni candidati per un vaccino:
- PRE-ERITROCITICI
proteina ricombinante circumsporozoita del P. Falciparum
vaccini a DNA contro P. Falciparum
vaccini che promuovono risposte protettive delle cellule T CD8
- ERITROCITICI
Antigene ricombinante dei merozoiti (MSA-2)
- MULTIANTIGENI
Virus attenuato del vaiolo vaccino, nel quale sono stati inseriti i geni di tutte le proteine apparteneti alle diverse fasi della vita del parassita.
Dato che non esistono vaccini, la profilassi consta di una prevenzione meccanica (impedire la puntura della zanzara) e di una terapia antibiotica specifica (Meflochina, Clorochina, Doxiciclina).

venerdì 15 ottobre 2010


Eziologia, epidemiologia e profilassi del Colera

Eziologia
Agente infettante: V. Cholerae
Modalità di trasmissione: oro-fecale
Periodo di incubazione: poche ore- 5 gg
Meccanismo di patogenicità: è un bacillo Gram negativo che produce un’enterotossina (presenta 2 subunità : A-monomero e B-pentamero, è tripsina-R, inattivata a 65°C per 30min)
Sierotipi: se ne conoscono 139 e quelli che determinano pandemie sono O1 (con i sottotipi Inaba, Ogawa, Hikojima)e O139
Fattori predisponenti: elevata carica microbica negli alimenti, ph gastrico aumentato, malattie croniche intestinali, malnutrizione, disidratazione, immunodepressione, alterazione flora microbica intestinale
Determina: malattia diarroica acuta con feci ad acqua di riso, algidismo, crampi muscolari, sete intensa. No febbre ne dolori addominali.
Epidemiologia
Si sono susseguite 6 pandemie fino al 1925, attualmente sono in corso la settima e l’ottava. Il 90% dei casi si rilevano nel continente africano. In Europa e USA solo casi sporadici, di importazione
Profilassi
- Evitare situazioni di rischio alimentare
- Indurre attivamente le difese immunitarie tramite vaccinazione. Contro il colera esistono un vaccino parenterale (inattivato, con efficacia protettiva modesta e di breve durata, non in grado di impedire lo stato di portatore) e due vaccini orali – CVD 103 HgR e WC/rBS - (miglioramento in termini di efficacia, durata tollerabilità).
CVD 103 HgR: vibrioni colerici viventi di tipo Inaba incapaci di secernere la subunità A. Non disponib in Italia
WC/rBS: induce la produz di ab contro il corpo batterico e la subunità B. Richiede 2 sommin a distanza di 1-6 setti con richiamo a 2 aa per adulti e bambini >6 aa e a 6 mesi tra 2 e 6 anni. Sciogliere in 150 ml di acqua e bicarbonato. Vantaggio: similitudine tra subunità B e ETEC quindi reazione crociata.

domenica 10 ottobre 2010


Malattia emorroidaria

Le emorroidi sono "cuscinetti" muco-vascolari, costituiti quindi da mucosa, sottomucosa e tessuto vascolare, che fanno parte, solitamente in numero di tre, della normale anatomia della parete del canale anale. È verosimile che la loro protrusione spugnosa nel lume viscerale contribuisca al mantenimento della continenza e alla protezione dell´apparato sfinteriale nel corso della defecazione. La componente vascolare presente in tali cuscinetti è priva di muscolatura propria, ed è quindi di natura sinusoidale e non venosa, come tradizionalmente ritenuto. A conferma di ciò, il sanguinamento che consegue alla lesione di tali sinusoidi, per la sua provenienza arteriolare (presinusoidale), è caratteristicamente rosso vivo.
Nel linguaggio corrente, anche medico, con il termine emorroidi ci si riferisce, invece, alla malattia emorroidaria, e cioè alla sindrome che consegue al deterioramento della normale situazione anatomica sopra descritta.
È questa la condizione patologica ano-rettale benigna più frequentemente diagnosticata, e anche autodiagnosticata dal paziente, che, nella grande maggioranza dei casi, rivolgendosi al proctologo ritiene che le emorroidi siano la causa dei propri sintomi, qualunque sia la natura dell´affezione che verrà poi effettivamente riscontrata. Si valuta che, nei paesi industrializzati, più del 60% della popolazione oltre i 40 anni abbia avuto o avrà, in qualche misura, sintomi riferibili alle emorroidi.
È tale la frequenza con cui questa situazione, da sempre, affligge il genere umano, senza differenze di sesso o classe sociale, che si è creduto di individuarne il motivo nella stessa acquisizione della stazione eretta. In realtà, nonostante si tratti di una patologia così comune, i fattori eziologici e meccanismi con cui si giunge a quel deterioramento anatomo-funzionale emorroidario che produce i sintomi della malattia non sono del tutto chiariti. Sono ritenute favorenti tutte le condizioni nelle quali si esercita un´eccessiva e abituale pressione sulle strutture pelviche, come la stipsi associata a sforzo defecatorio, la gravidanza e soprattutto il periodo del parto, la presenza di masse endopelviche. Data però la grande diffusione delle emorroidi, altri fattori dovrebbero essere in qualche modo responsabili; per lo stesso motivo è difficile attribuire un reale peso alla familiarità, che pure è dimostrabile in circa la metà dei pazienti.
La malattia emorroidaria ha una tendenza evolutiva, che segue il progressivo peggioramento della situazione anatomica delle due strutture coinvolte, e cioè il cuscinetto emorroidario interno (le emorroidi interne), situato nel canale anale, ed il plesso muco-vascolare esterno (le emorroidi esterne), presente alla giunzione muco-cutanea dell´ano. A carico del primo sembra esercitarsi, inizialmente, una pressione che porta alla sua congestione e un´ipertro fia del cuscinetto stesso; il progressivo aumento di questa sovrabbondanza tissutale, in cui in taluni casi pre vale l´eccedenza di mucosa e in altri di tessuto vascolare, porta progressivamente al crollo del cuscinetto, con conseguente prolasso e dislocamento in basso della mucosa retto-anale. Anche il plesso esterno può tumefarsi, per congestione propria, ma più probabilmente come conseguenza della discesa della mucosa del canale anale. In una situazione stabilmente deteriorata possono insorgere episodi acuti, scatenati da un ostacolo al ritorno venoso con conseguente edema ed eventualmente trombosi all´interno del plesso emorroidario
Come esito di questa situazione, particolarmente dolorosa per il paziente, residuano pliche muco-cutanee ridondanti e flaccide, chiamate marische.
Come si è detto, il tessuto emorroidario è solitamente classificato in interno ed esterno.
Le emorroidi interne, ricoperte da epitelio colonnare o transizionale, sono situate prossimamente alla linea dentata e subiscono un deterioramento progressivo, a cui corrispondono quattro successivi gradi evolutivi:
  • I grado: le emorroidi restano all´interno del canale anale;
  • II grado le emorroidi prolassano dall´ano a seguito dello sforzo defecatorio, ma al termine si riposizionano spontaneamente;
  • III grado: le emorroidi prolassano e devono essere riportate manualmente all´interno;
  • IV grado: le emorroidi sono stabilmente prolassate all´esterno e non possono essere ridotte nel canale anale.
Le emorroidi esterne, ricoperte dall´epitelio squamoso modificato dell´anoderma, sono situate nella parte più distale del canale anale, alla giunzione muco-cutanea. Per effetto di sforzi, fisici o defecatori, possono congestionarsi e dar luogo a tumefazioni edematose, nel cui contesto la componente vascolare può andare incontro a trombosi.
La storia della malattia emorroidaria solitamente ha un lungo decorso, inizialmente con lunghi intervalli asintomatici, che diventano via via sempre più brevi con il progredire della malattia stessa. I sintomi, che almeno in parte variano a seconda del grado di sviluppo delle emorroidi, possono non differire da quelli provocati da malattie retto-anali di maggiore gravità e devono pertanto essere obbligatoriamente valutati con un´attenta anamnesi e con l´esame obiettivo ed endoscopico. Il sintomo più frequente è la proctorragia, con emissione di sangue rosso vivo nella tazza del water, spesso in quantità abbondante, tipicamente al momento della defecazione, dopo il passaggio delle feci. L´emorragia si arresta spontaneamente e in breve tempo, ma è tuttavia un elemento che allarma solitamente il paziente e rappresenta quindi, fortunatamente, il motivo per ricorrere alla visita medica. Altri sintomi, anch´essi causati di per sé dalle emorroidi, sono: sensazione di fastidio o di peso anale, solitamente per la congestione del plesso esterno; perdita di muco e/o sierosità, per la discesa di mucosa retto-anale secernente, con conseguente macerazione della cute perianale ("ano umido"), prurito, lesioni da grattamento, che fa-voriscono sovrapposizioni fungine o parassitarie. Le emorroidi di per sé non provocano dolore, se non quando complicate da edema e trombosi. Queste ultime situazioni, infatti, si verificano a carico delle emorroidi esterne, coperte dall´anoderma, riccamente innervato da fibre somatiche sensibili agli stimoli dolorifici, tattili, tensivi e termici.
I pazienti affetti da malattia emorroidaria si lamentano con una certa frequenza di disturbi funzionali, quali sensazione di ostacolo, di incompleto svuotamento, di frequente necessità di evacuare quantità minime di feci o di falso stimolo. Si tratta di modificazioni dell´attività defecatoria che possono derivare sia dall´eccedenza di mucosa nel canale anale, che può causare sintomi di ostruita defecazione, sia dalla possibile coesistenza di altre situazioni patologiche, di per sé potenzialmente sintomatiche, come l´intussuscezione interna, il rettocele, la discesa del perineo.
Diagnosi: nasce da un accurato esame clinico. È inaccettabile che sia formulata una diagnosi di emorroidi e siano prescritte cure sulla sola scorta della storia riferita dal paziente, senza che questi sia stato visitato. È indispensabile verificare con un esame obiettivo ano-rettale completo (comprendente la proctoscopia) la presenza di un quadro emorroidario che giustifichi i sintomi. L´esame endoscopico, almeno del sigma e del retto, è obbligatorio per escludere una patologia infiammatoria o neoplastica, nel caso il paziente riferisca sanguinamento o presenti segni laboratoristici di anemia.
Terapia: la sola presenza di emorroidi, in assenza di sintomi, non rappresenta un´indicazione a particolari trattamenti, se non quello di aggiungere fibre alla dieta, per migliorare eventuali condizioni di stipsi o di sforzo defecatorio. Le emorroidi sintomatiche di I grado possono essere trattate conservativamente con semplice regime igienico-dietetico o, nel caso di frequente emorragia, con legatura elastica o altro metodo di fissazione (fotocoagulazione con raggi infrarossi, iniezioni sclerosanti). La legatura è una procedura molto utilizzata nel trattamento ambulatoriale delle emorroidi interne di I e II grado, talvolta di III grado iniziale, e consiste nel posizionamento di uno o più elastici di gomma alla base di uno o più gruppi emorroidari. La parte di mucosa strozzata dall´elastico va incontro a necrosi, cade e viene eliminata; in quella sede si crea una cicatrice che favorisce la solidarizzazione della mucosa alla parete del canale anale. Questa metodica, che può essere ripetuta più volte fino a eliminare i sintomi, è generalmente ben tollerata e gravata da complicanze non frequenti e solitamente facilmente controllabili. Una buona percentuale di pazienti trattati in questo modo non necessita in seguito di ulteriori trattamenti. Le emorroidi di III e IV grado si accompagnano a un quadro clinico che richiede solitamente una risoluzione chirurgica. Le procedure oggi disponibili sono l´emorroidectomia, che asporta i gruppi emorroidari e l´eccesso di mucosa prolassata, e l´emorroidopessi, che non reseca le emorroidi ma le riposiziona nel canale anale.

martedì 5 ottobre 2010


Ragade anale

La ragade anale è una soluzione di continuo nell´epitelio squamoso del canale anale, di forma tipicamente ovalare, ad asse maggiore cranio-caudale, situata poco al di sopra della giunzione muco-cutanea. In circa l´80% dei casi la sede della ragade è la linea mediana posteriore.

Meno frequentemente la sede è la linea mediana anteriore o entrambe queste sedi contemporaneamente; ancora più raramente, gli altri quadranti anali. La localizzazione della ragade si correla, in linea di massima, con la sua eziologia. La ragade tipica è, infatti, idiopatica, non associata quindi ad altra patologia colo-rettale o sistemica. Lesioni ragadiformi possono osservarsi, molto meno frequentemente, come epifenomeno di una malattia principale, come in corso di malattia di Crohn, colite ulcerosa, tubercolosi, sifilide, neoplasie, patologia HIV-correlata.
La ragade anale, nella la forma cosiddetta idiopatica, è un problema proctologico molto comune (15% delle visite per sintomi ano-rettali). È causa di una sensazione di fastidio doloroso scatenata dalla defecazione, durante la quale il paziente avverte la presenza di una ferita in prossimità dell´ano, che perdura per alcune ore. La sintomatologia ha tendenza alla periodicità, con episodi di particolare esacerbazione del dolore, correlato a uno stato di spasticità (di possibile natura ischemica) dello sfintere interno, che si trova a essere il pavimento della ragade. In questa circostanza il dolore diventa insostenibile e il paziente ne è drammaticamente condizionato nella sua vita quotidiana. Questa sintomatologia dolorosa è tipicamente l´espressione della riacutizzazione di una lesione ormai cronicizzatasi, con scarsa tendenza alla spontanea guarigione anatomica.
L´insorgenza di una ragade anale è spesso correlabile ad alterazioni occasionali nell´atto defecatorio, come episodi di particolare difficoltà ad evacuare feci di consistenza aumentata o, al contrario, di diarrea. La grande propensione a svilupparsi in sede mediana posteriore è attribuita a una debolezza strutturale, o ad alterazioni nell´innervazione e nella vascolarizzazione, o a una non uniforme distribuzione delle forze esercitate nella defecazione a carico di quella sede. Lo sfintere interno, che per la presenza della ragade risulta scoperto, privo della protezione dell´epitelio del canale anale, entra in un stato spastico (esacerbato da qualunque stimolo, come il passaggio delle feci o l´esplorazione digitale) che si traduce nell´ipertono doloroso caratteristico della sintomatologia e dell´esame clinico e manometrico. Lo stato di contrattura dello sfintere interno, sostenuto dal persistere dello stato irritativo, promuove la continua trazione sui margini della ferita, ostacolandone la guarigione. Per tale motivo, i provvedimenti terapeutici basati sulla risoluzione dell´ipertono sfinteriale risultano anche essere i più efficaci nel favorire la guarigione della ragade cronica.
Diagnosi: può essere posta con grande attendibilità già dopo una precisa raccolta dell´anamnesi. Il paziente tipico, spesso un giovane adulto, si rivolge al medico riferendo una situazione dolorosa anale, accompagnata dalla sensazione di avvertire come un taglio al passaggio delle feci, sempre correlata all´atto della defecazione, intensa particolarmente al termine della medesima, che si protrae per alcune ore. L´origine dell´episodio è spesso correlato ad alterazioni dell´alvo, feci particolarmente solide o, al contrario, diarrea.
Nel periodo doloroso postdefecatorio il paziente riferisce solitamente uno spasmo ovvero una sensazione di trafittura, come se fossero presenti tanti spilli, nella sede della ferita. È frequente il rilievo di una minima emissione di sangue, solitamente una stria rossa nel cilindro fecale o nella carta igienica. Questa storia, che solitamente il paziente autodiagnostica come correlata a emorroidi, è in genere sufficiente per fare una diagnosi corretta di ragade. In questo caso è opportuno affrontare l´esame proctologico con molta delicatezza, dapprima divaricando gentilmente in senso laterale la regione perineale per dispiegare la giunzione muco-cutanea e mettendo quindi in evidenza la ragade, subito all´interno dell´ano.
La ricerca della ragade è facilitata dall´eventuale presenza, in sede più esterna ad essa, di una plica muco-cutanea esuberante, detta appunto "emorroide sentinella". Confermata con l´ispezione la presenza della ragade, l´esplorazione digitale, ugualmente molto delicata, metterà in evidenza uno stato di ipertono, a volte così marcato da non consentirne l´esecuzione stessa.
Per lo stesso motivo, nella fase di acuzie, la proctoscopia può essere impraticabile, rendendo quindi necessario procedere all´esame in anestesia.
L´esame endoscopico permette di evidenziare la ragade e, frequentemente, una lesione fibropapillomatosa (papilla ipertrofica di natura infiammatoria), a monte della medesima, oltre che di escludere altra patologia.
Terapia: dipende dalla gravità della sintomatologia, dalle caratteristiche della ragade e dal risultato di eventuali precedenti cure. La maggior parte delle ragadi di recente insorgenza e caratterizzate da sintomi di media intensità risponde alla terapia conservativa. Questa consiste in misure di igiene locale, nella pratica di semicupi tiepidi e nell´assunzione di integratori alimentari con attività idratante fecale (fibre, crusca, psyllium) e, se la sintomatologia dolorosa lo consente, nell´impiego di dilatatori anali. Nel caso di insuccesso di tale regime, sono stati sperimentati provvedimenti potenzialmente in grado di ridurre temporaneamente il tono basale dello sfintere interno: pomate a base di nitroglicerina o di calcioantagonisti, associate o meno ad anestetici, e iniezioni intersfinteriche di tossina botulinica (BTX). I risultati sono solo parzialmente soddisfacenti (in alcuni studi non superiori al placebo): in generale, per l´alta percentuale di recidiva, in alcuni casi per l´insorgenza di effetti collaterali (cefalea dopo applicazione dei nitroderivati), in altri per l´elevato costo (BTX). Il trattamento più efficace nei casi di grave e incoercibile sintomatologia dolorosa, tipica delle lesioni croniche riacutizzate, è rappresentato dalla sfinterotomia interna.