Eziologia:
• Fattori Genetici : le donne con un familiare di primo grado affetto, hanno un rischio di 2.2 volte superiore di sviluppare un fibroma. Tale rischio sale a 3.7 se vi sono più familiari affetti.
• Iperstrogenismo: favorirebbe l’insorgenza e lo sviluppo dei fibromi
• Obesità
Anatomia patologica:
Il fibroma dell’utero generalmente è localizzato nel corpo (95%), solo raramente nel collo (5%). A seconda della sede in cui si sviluppano, si distinguono fibromi:
Sottosierosi: sessili o peduncolati, si sviluppano sotto il peritoneo viscerale
Intramurali o interstiziali: il nodo si sviluppa nello spessore del miometrio
Sottomucosi : sessili o peduncolati , sporgono nella cavita’ uterina, sollevando la mucosa endometriale
Infralegamentari : si sviluppano ai margini laterali dell’utero sdoppiando le pagine peritoneali del legamento largo e crescendo al loro interno
Cervicali: si sviluppano nella porzione sopravaginale del collo
Il fibromioma, al taglio ha una consistenza dura ed un colore variabile dal biancastro al rossiccio, a seconda che sia prevalente la componente fibrosa (bianca) o quella muscolare (rossa). Non hanno una vera e propria capsula, ma sono separati dal miometrio da uno spesso strato di connettivo per cui sono facilmente enucleabili. Il fibroma intramurale se singolo e voluminoso (10-15 cm) puo’ causare la crescita uniforme dell’utero; la presenza di fibromi multipli rende la superficie dell’utero e la sua cavità irregolari.
Istologicamente gli elementi costitutivi del fibroma sono in parte rappresentati da fibrocellule muscolari lisce, con nuclei fusati. Le cellule muscolari hanno un orientamento irregolare e tra esse c’è uno stroma piu’ o meno abbondante. La crescita del fibroma determina una riduzione del contingente muscolare con atrofia. I vasi sono piu’ evidenti alla periferia, mentre al centro l’irrorazione in alcuni tumori è assente. Il miometrio circostante presenta molto spesso una ipertrofia:si parla di fibromatosi uterina. Nei casi di fibromiomi sottomucosi la compressione esercitata sulla mucosa che viene sollevata puo’ determinarne l’atrofia e la necrosi.
Sintomatologia
Il 20% delle donne affette da fibromioma non lamenta alcun disturbo: si tratta per lo più di fibromi sottosierosi.
• Sanguinamenti anomali: menorragie, metrorragie, polimenorrea
• Dolore
• Fenomeni di compressione su: vescica, retto, uretere
• Ascite
Il 30-40% delle pazienti lamenta menorragia; metrorragia, polimenorrea. Le meno-metrorragie sono frequenti in nodi sottomucosi per alterazioni endometriali. Nei fibromiomi intramurali si hanno in prevalenza menorragie per l’ incapacita’ dell’utero di contrarsi regolarmente a fine mestruazione. Le emorragie che si accompagnano al fibromioma hanno spesso carattere recidivante per cui la paziente si presenta frequentemente in condizione di anemia.
I fibromiomi sottomucosi agiscono a volte come corpi estranei e provocano al pari di grossi polipi contrazioni dolorose del miometrio che cerca di espellerli. Il fibroma peduncolato sotto l’azione contrattile puo’ essere espulso in vagina. Il dolore puo’ essere provocato da fenomeni di compressione sui vari organi o dalle aderenze che qualche volta il fibroma puo’ contrarre con l’omento o l’intestino o da torsione sul peduncolo. Nei fibromi cervicali a sviluppo posteriore sottoperitoneali si puo’ avere una compressione lombo-sacrale e quindi dolore tipo sciatico.
Effetti del fibroma sulla riproduzione:
• Sterilita’ : soprattutto se i nodi si sviluppano in corrispondenza degli angoli tubarici per cui l’ ostio può rimanere ostruito. La presenza del fibroma può angolare le salpingi ed ostacolare l’insorgenza di una gravidanza
• Infertilita- aborto per difficoltà di impianto
Diagnosi
• Anamnesi, esame obiettivo
• Esplorazione vaginale
• Ultrasonografia
• Isteroscopia
• Isterosonografia
• Esame di cavita’ uterina
Diagnosi differenziale:
• Tumescenze annessiali
• Utero gravido
• Malformazioni uterine
• Tumori maligni dell’utero
Complicanze
• Torsione: evento acuto che si manifesta ovviamente solo nel caso di fibromi peduncolati
• Espulsione: nei sottomucosi prevale la tendenza all’espulsione vaginale per contrazioni del miometrio
• Migrazione: è possibile che in seguito all’attività contrattile dell’utero un fibroma a sviluppo intramurale cambi sede e possa essere estruso in cavità o in sede sottosierosa; l’evento accade più frequentemente in gravidanza
• Fenomeni degenerativi benigni: ialina, calcificazione, degenerazione grassa, degenerazione cistica, necrosi
• Trasformazione maligna Sarcoma: è un evento raro (1/1000) imprevedibile, che inizia solitamente dal centro del fibroma. Il rapido accrescimento dimensionale di un fibroma deve sempre fare sospettare la degenerazione sarcomatosa
FIBROMI IN GRAVIDANZA
Il 20-30% dei fibromi aumentano di volume durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre. Se il fibroma è situato nelle vicinanze della placenta vi è un aumento di complicanze quali
– distacco di placenta
– rottura prematura delle membrane
Altre complicanze riguardano la probabilità che si verifichino presentazioni anomale e distocie dinamiche che comportano un più alto tasso di cesarei. Infine occorre ricordare la possibilità di necrosi emorragica che può verificarsi sia durante la gravidanza sia, e più frequentemente, in puerperio: dolore e febbre sono i sintomi tipici di questa situazione per la quale a volte è necessario un intervento chirurgico d’urgenza.
Terapia
La terapia dei leiomiomi uterini deve essere individualizzata tenendo conto:
• Della sintomatologia
• Del volume del nodo o dei nodi miomatosi
• Dell’eta’ della paziente: desiderio di avere una gravidanza, stato psicologico, desiderio di conservare l’utero e le mestruazioni.
La terapia può essere:
• Medica: ha lo scopo di controllare le metrorragie e la dismenorrea. Le pazienti con fibromi intramurali o sottosierosi risentono meglio della terapia medica. Durante il flusso mestruale si possono somministrare antifibrinolitici (acido tranexamico) se è particolarmente abbondante. I progestinici sono Indicati nelle donne in età premenopausale. Gli analoghi del GnRH (blocco ipotalamico) inducono uno stato di ipoestrogenismo. Determinano una transitoria ma efficace riduzione del volume dei nodi fibrosi. Sono da utilizzare nella fase strettamente premenopausale
• Chirurgica: è indicata in presenza di: meno-metrorragie ribelli, anemia grave, fibroma in rapida crescita, fibroma con diametro superiore ai 6-8 cm, fenomeni compressivi o dolori, sterilita’ aborti ripetuti. La terapia chirurgica conservativa prevede la sola asportazione dei fibromi con la conservazione dell’utero (miomectomia/e). La terapia chirurgica radicale prevede l’asportazione dell’utero (isterectomia): totale o sub totale. La miomectomia consiste nella asportazione di tutti i nodi fibrosi , conservando alla donna con l’utero la potenziale capacita’ riproduttiva ed il flusso mestruale. L’intervento viene eseguito per via laparotomica o laparoscopica, è indicato se la donna non è ancora in menopausa. Nelle donne in eta’ peri-menopausale è indicata l’isterectomia.
• Embolizzazione dell’arteria uterina nasce nel 1995 in Francia, per offrire un’alternativa alle donne che preferivano evitare la chirurgia. Ovviamente deve essere assolutamente preceduta da accertamenti diagnostici che permettano l’embolizzazione.Controindicazione all’embolizzazione è la presenza di stati infiammatori, pregresse radiazioni, coagulopatie, insufficienza renale e allergie al mezzo di contrasto. Eseguita con tecnica angiografica classica, l’embolizzazione utilizza differenti materiali come particelle di polivinile alcolico e spugna di gelatina secondo il grado di vascolarizzazione del/ dei fibromi. La procedura dura 50 – 75 minuti ed è seguita da algie pelviche, solitamente di grado moderato che durano circa 24 – 36 ore. I rischi immediati gravi (embolia polmonare, insufficienza renale, CID) sono correlati all’angiografia; la dose dei raggi, superiore a quella di un clisma a doppio contrasto, seppur accettabile, deve essere limitata il più possibile.
• Terapia fisica: sonde termiche o a radiofrequenza introdotte per via transcutanea: queste tecniche, già ampiamente utilizzate per la terapia fisica delle metastasi epatiche, per questa indicazione devono ancora essere validate da studi numericamente validi.
