La coagulazione rappresenta il meccanismo di difesa contro ogni forma di emorragia e quindi di perdita di sangue. E’ un processo molto complesso in cui intervengono una serie di “fattori” in parte di origine plasmatici (via intrinseca) ed in parte derivanti dai tessuti lesi (via estrinseca).
- Tempo di Quick /tempo di protrombina – PT: indica il buon funzionamento di uno dei meccanismi della coagulazione (via estrinseca). E’ sensibile ai fattori vitamina K dipendenti ed agli anticoagulanti orali (dicumarolici). Il valore normale è di 12-15 secondi - attività protrombinica: 70-100%.
Aumenta in caso di carenza di alcuni fattori della coagulazione, malattie del fegato, carenza di vitamina K, terapie con anticoagulanti.
- INR o Rapporto Internazionale Normalizzato: è una misura derivata dal tempo di protrombina. Viene utilizzato per determinare la tendenza alla coagulazione del sangue, per adeguare il dosaggio del warfarin e per determinare la gravità di una epatopatia, e lo stato della vitamina K. Il range di normalità per l'INR è pari a 0,8-1,2. I medici che pongono un paziente in trattamento anticoagulante orale (prescrivendo acenocumarolo o warfarin) generalmente puntano a raggiungere un INR stabilmente superiore a 2, ma non oltre il 3. Tuttavia in particolari pazienti il target di INR che si vuole raggiungere può essere maggiore: è il caso ad esempio dei pazienti con valvola cardiaca meccanica il cui valore di INR deve essere compreso fra 3 e 4.
- Tempo di tromboplastina parziale - PTT: valuta il processo di coagulazione del sangue in rapporto ai fattori della “via intrinseca” ed è sensibile ai fattori antiemofilici ed alla terapia con eparina. Il range di normalità si aggira intorno a 25 - 40 secondi. Un aumento può essere indice di carenza di alcuni fattori della coagulazione o di malattie autoimmuni.
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sabato 31 agosto 2013
giovedì 1 agosto 2013
Il diabete in gravidanza
Pubblicato da dani
Nelle società occidentali dal 3 al 5% degli individui sono diabetici o lo diventeranno. Vi è una netta preponderanza del sesso femminile rispetto al sesso maschile. In ambito ostetrico il diabete è una delle malattie endocrino - metaboliche di maggiore rilevanza per frequenza e conseguenze materne e fetali.
Nel diabete si riconosce
• una componente dismetabolica: iperglicemia secondaria ad un deficit assoluto di insulina
• una componente vasculopatica precoce: tipica microangiopatia a carico dei vasi oculari e renali.
Classificazione:
– Insulino - dipendente o di tipo 1
– Non insulino dipendente o di tipo 2
– causato da malattie pancreatiche con distruzione del tessuto insulare
– altre endocrinopatie
– iatrogeno
Definizioni
– PREDIABETE: il periodo compreso tra la nascita e il momento in cui compare il primo disturbo del metabolismo. Il pre diabete è solo una diagnosi retrospettiva
– DIABETE POTENZIALE: comprende tutti i casi nei quali esistano solo elementi indiretti di sospetto, ma non vi sono disturbi del metabolismo glucidico
– DIABETE LATENTE: alterata tolleranza al glucosio
– DIABETE GESTAZIONALE O GRAVIDICO: insorto in gravidanza
– DIABETE CLINICO: la malattia è clinicamente manifesta
Classificazione di White
• CLASSE A: ridotta tolleranza al glucosio,mancano sintomi clinici subiettivi e obiettivi.
• CLASSE B: comprende un paziente la cui durata di malattia è inferiore a 10 anni oppure l’inizio della malattia si è verificato a partire da 20 anni di età. Non vi è segno di angiopatia
• CLASSE C: comprende un paziente in cui l’inizio della malattia è situato tra i 10 e i 19 anni di età oppure la durata della malattia manifesta è compresa tra i 10 ed i 20 anni. Non vi e’ segno di angiopatia
• CLASSE D: comprende i pazienti la cui malattia inizia prima dei 10 anni di età (D1) oppure la durata della malattia manifesta è superiore a 20 anni (D2) oppure vi è segno di angiopatia (D3).
• CLASSE E: comprende casi con evidenza radiologica di calcificazioni dei vasi pelvici
• CLASSE F: presenza di nefropatia
• CLASSE G: donne con insuccessi ostetrici precedenti
• CLASSE H: presenza di cardiopatia aterosclerotica
• CLASSE R: presenza di retinopatia maligna
Gli elementi di sospetto più importanti da considerare in campo ostetrico sono:
• Anamesi familiare positiva
• Obesità
• Vulvovaginite persistente da candida
• Anamnesi ostetrica di
• aborto ripetuto
• Polidramnios
• Glicosuria
• Macrosomia
• dismaturità fetale
• neonato con anomalie congenite
• mortalità perinatale inspiegata
• Feto (o neonato) deceduto con i segni di iperplasia insulare all’esame autoptico
Altri fattori di rischio che intervengono durante la gravidanza sono i cosiddetti PROGNOSTIC BAD SIGNS IN PREGNANCY ossia:
• comparsa di pielonefrite
• comparsa di grave chetoacidosi
• comparsa di gestosi
• negligenza delle donne nel seguire le prescrizioni mediche
Diagnosi
La diagnosi di diabete nelle forme conclamate è relativamente semplice.Secondo il National Diabetes Data Group la diagnosi è certa se la glicemia a digiuno è uguale o superiore ai 140 mg/dl in 2 o più occasioni. E’ invece difficile nei casi sospetti o a rischio con glicemia a digiuno normale. In gravidanza il NDDG consiglia di usare la tradizionale curva glicemica con carico orale di 100g di glucosio con valutazione basale e a 60,120e 180 min.
- Nalional Diabetes Data Group: Prova da carico con glucosio per via orale in Gravidanza (Carico: 100 g.). Glicemia in mg/dl:
– a digiuno: 105
– 60 minuti: 190
– 120 minuti: 165
– 180 minuti: 145
Almeno due valori devono essere uguali o superiori a quelli indicati per porre la diagnosi di diabete mellito. Se si osserva solo un valore uguale o superiore, il caso deve essere catalogato come sospetto. Fisiologicamente in gravidanza la glicemia a digiuno è inferiore di circa il 10% a quella dello stato extragravidico e talvolta anche di più.
- La prova da carico endovenoso va riservata a quei soggetti in cui vi è ridotto assorbimento intestinale.La prova si ottiene iniettando endovena nello spazio di 2-4 minuti una dose di glucosio pari a 0.5 g/Kg di peso corporeo. I prelievi vanno eseguiti di 10 in 10 minuti dopo la fine dell’iniezione per 60 minuti.
- Emoglobina Glicosilata (Hb A1) E Fruttosamina Serica:in condizioni di iperglicemia la concentrazione di HbA1 e fruttosamina sierica è aumentata e l'aumento è correlato al profilo glicemico delle settimane precedenti.
• Emoglobina glicosilata 30-60 giorni precedenti. Valutazione "a posteriori" del compenso metabolico dei due mesi precedenti. HbA1
o soggetti normali = 5 - 7,9
o soggetti diabetici = 8 - 15
• Fruttosamina sierica 15 giorni precedenti. In presenza di emoglobine patologiche o di emolisi e quando si ha interesse a conoscere il grado di controllo glicemico in un intervallo di tempo più breve di quello espresso dall'emoglobina glicosilata
L’ emoglobina glicosilata e la fruttosamina non possono sostituire le prove da carico glucidico, ma rappresentano un criterio diagnostico aggiuntivo e un controllo in pazienti in trattamento
Screening
Non ha come fine la diagnosi definitiva del diabete, ma solo l'identificazione di un gruppo di gestanti a rischio da sottoporre a ulteriori valutazioni
• Glicemia a digiuno alla prima visita in tutte le gravide
• Test di O’ Sullivan o "prova da minicarico" alla 24a – 28a sett.
– carico orale di glucosio ridotto (50 g) e valutazione basale e a 60 minuti
– Casi sospetti > 140
• Valutazione della glicosuria postprandiale ogni 15 giorni . Il valore diagnostico è limitato dal frequente riscontro della cosiddetta "glicosuria fisiologica" dovuta soltanto all’ abbassamento della soglia renale per il glucosio frequente in gravidanza
L’adattamento metabolico fisiologico dell’organismo femminile alla gravidanza è finalizzato a mantenere un rifornimento ininterrotto di sostanze nutritive al feto. Caratteristica dello stato metabolico gestazionale fisiologico è la tendenza alla iperglicemia postprandiale in presenza di iperinsulinemia. Durante la gravidanza fisiologica la glicemia materna a digiuno è inferiore di circa il 10% rispetto alla condizione extragravidica. La tendenza alla riduzione della glicemia a digiuno è particolarmente accentuata verso la fine del 1° trimestre, forse come conseguenza dell’emesi gravidica fisiologica. Il profilo glicemico circadiano della gestante sana è caratterizzato da glicemia postprandiale aumentata e piu’ prolungata rispetto alle condizioni extragravidiche, facilitando il trasferimento del glucosio al feto. Corrispondentemente si nota un progressivo aumento delle concentrazioni plasmatiche di insulina a partire dalle 12 - 14 settimane.
Nell’insieme la gravidanza esercita un effetto diabetogeno. Non sono rari i casi in cui il diabete si manifesta solo in gravidanza
DIABETE GESTAZIONALE
Ha insorgenza di solito nel 2° o 3° trimestre di gravidanza. La tolleranza ai carboidrati torna normale dopo il parto e l’allattamento. Determina:
– Aumento della morbilità e mortalità fetale se non adeguatamente trattato
– Aumentato rischio di taglio cesareo
– Aumentato rischio di sviluppo di un diabete clinico nel corso della vita
Si verifica quando in un certo momento della gravidanza non si riesce a produrre un sufficiente quantitativo di insulina per mantenere l’euglicemia o non si riesce ad attuare una risposta adeguata nonostante una fisiologica secrezione di insulina.
Nella gestante diabetica la tolleranza ai carboidrati varia
– Fin verso la 10a -12a settimana si osserva un aumento della tolleranza ai carboidrati con riduzione del fabbisogno di insulina
– 18a - 20a settimana sino al termine si verifica una ridotta tolleranza con aumento del fabbisogno di insulina
– Dopo il parto la tolleranza ai carboidrati aumenta bruscamente e il fabbisogno insulinico diminuisce portandosi ai valori del primo trimestre
– In puerperio si osserva un graduale aumento della tolleranza ai carboidrati che ritorna ai valori pregravidici, assieme al fabbisogno insulinico entro circa 6 mesi dal parto.
Lo stato gravidico tende ad aggravare le complicanze del diabete o a facilitarne l’insorgenza
• Aumentata frequenza di infezioni urinarie
• Insorgenza di neuropatia o aggravamento di una neuropatia precedente
• Peggioramento di una nefropatia preesistente
• La retinopatia diabetica può talvolta aggravarsi in modo notevole e irreversibile
Effetti del diabete sulla gravidanza:
• FERTILITA’: la donna diabetica purché compensata non presenta notevole diminuzione della fertilità
• TENDENZA ALL’ABORTO: il rischio di aborto è sensibilmente più elevato nel caso di nefropatia e retinopatia
• POLIDRAMNIOS: è presente nel 5 -10 %. Un modesto aumento del liquido amniotico è presente in quasi tutte le gestanti diabetiche
• GESTOSI: frequenza è quasi triplicata
• DISTACCO DI PLACENTA: rischio aumentato
• PARTO PRETERMINE : incidenza del 20%
• IPOCINESIA UTERINA : in corso di travaglio di parto
Effetti sul feto: le influenze embriotossiche e fetotossiche sono mediate dall’alterata disponibilità di sostanze nutritive sia in senso qualitativo che quantitativo. In passato si riteneva che l’iperglicemia fosse l’unica responsabile delle ripercussioni negative sull’embrione ed il feto. Modernamente,pur riconoscendo il ruolo centrale dell’iperglicemia, si ammette un ruolo anche per gli altri metaboliti in particolare acidi grassi aminoacidi, corpi chetonici. Il controllo metabolico preconcezionale e nelle prime settimane di gravidanza riduce fortemente il rischio di malformazioni. La mortalità perinatale è la seguente:
– CLASSE A e diabete latente: meno del 3%
– CLASSE B: 3- 5%
– CLASSE C e D: fino al 20%
– CLASSI E ed altre: 20% ed oltre
Le due principali cause di mortalità perinatale rimangono:
• Morte fetale improvvisa
• Malformazioni congenite
Le sue cause sono tuttora poco conosciute. Secondo un’ipotesi uno dei meccanismi comporta la comparsa di policitemia fetale con aumento della viscosità del sangue; in un secondo tempo interverrebbe un aumento dell’ aggregazione piastrinica, cui conseguono fenomeni di trombosi.
La gravidanza in donna con diabete preesistente è associata ad elevata frequenza di malformazioni fetali (2-4 volte la frequenza della popolazione in genere). Tale frequenza è direttamente proporzionale alla gravità del diabete ed in gran parte riconducibile alle modificazioni metaboliche dell’ambiente endouterino.
Le malformazioni più frequenti sono:
• cardiovascolari
• tubo neurale
• Microencefalia
• Difetti del setto interventricolare
• Coartazione aortica
• Agenesia renale
• Atresia duodenale atresia anorettale
• microencefalia
Gli effetti negativi di ordine antropometrico del diabete materno sul prodotto del concepimento sono:
• Macrosomia : neonati di peso superiore ai 4000 grammi alla nascita.
• Rallentamento della crescita precoce
• Ritardo di accrescimento tardivo
La macrosomia deriva da un diabete non compensato nella seconda metà della gravidanza (iperglicemia protratta). Il rallentato accrescimento precoce è associato a fenomeni di
• vasculopatia materna
• insufficenza placentare complicata o meno da gestosi
• nefropatia diabetica
E’ collegato ad un inadeguato compenso del diabete nelle prime settimane di gestazione.
Il nato da madri diabetiche può presentare:
• Ipoglicemia (meno di 35 mg/dl nei nati a termine; meno di 25 mg/dl nei nati pretermine) nella prime ore di vita
• Ipocalcemia
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Policitemia
• Sindrome respiratoria idiopatica del neonato
L’insulina fetale supera la placenta in direzione della madre solo in quantità insignificanti. Pertanto il feto rappresenta una sorta di vicolo cieco, dove l’eccesso di nutrienti derivanti dalla madre si accumulano. La risposta di ipersecrezione di insulina da parte del feto può essere vista come un meccanismo di difesa verso l’eccessiva immissione di nutrienti.
Effetti sulla placenta
La placenta può presentare molte alterazioni. Nelle forme senza compromissione vascolare, la placenta è più voluminosa e pesante rispetto all’età gestazionale. Anche il funicolo appare più grosso e turgido. Invece nei casi con angiopatia in atto ed in molti casi complicati da pre-eclamsia la placenta appare più piccola e pesa meno della norma. Poiché di solito vi è correlazione positiva fra peso della placenta e peso del feto, nel primo caso i neonati saranno sproporzionati in eccesso ossia macrosomi (grossi per la data), nel secondo saranno sproporzionti in difetto (piccoli per la data).
PROVVEDIENTI IN CORSO DI GRAVIDANZA
La profilassi e la terapia nei riguardi del diabete in gravidanza si compendiano di 3 momenti fondamentali:
• Individuazione dei casi a rischio
• Impostazione di un corretto trattamento
• Scelta del momento del parto
La chetoacidosi diabetica acuta può essere causa di morte della madre ed è frequente causa di morte fetale se non perfettamente curata.
In gravidanza la chetoacidosi diabetica è tipica ma non esclusiva del diabete insulino-dipendente ed é causata a volte dalla interruzione della terapia insulinica
Sintomatologia Della Chetoacidosi
• reperti materni: sintomi soggettivi polidipsia, poliuria, debolezza, anoressia, iperventilazione
• reperti fetali: alterazione cardiotocografiche, comparsa di decelerazione tardive e perdita della variabilita’ a breve termine
Per tutti questi motivi la mortalita’ materna in questa categoria è elevata aggirandosi intorno all’1 ‰ sul totale delle donne diabetiche. La quota maggiore è data ovviamente da èazienti di classe D ed oltre e da pazienti con uno dei fattori prognostici negativi.
Le cause di morte materna più frequenti abbiamo:
• Coma diabetico
• Complicanze cardiovascolari
• Infezioni
• Pre-eclampsia
• Eclampsia
ASSISTENZA ALLA GRAVIDA DIABETICA
Nel corso della prima metà della gravidanza e utile una periodica rivalutazione del profilo glicemico. Il dosaggio della emoglobina glicosilata attorno ad 8 settimane è un utile indicatore del rischio che il concepito abbia qualche malformazione quando i valori sono notevolmente superiori al limite normale. Verso le 12 settimane è raccomandabile un dosaggio quantitativo della Proteinuria nelle 24 h. Nella seconda metà della gravidanza è vantaggioso continuare uno stretto controllo metabolico; è utile controllare la pressione arteriosa e la proteinuria, visto il rischio aumentato di pre-eclampsia. Le istruzioni dietetiche sono il fondamento di ogni approccio alla terapia del diabete.
La quota calorica dei singoli tipi di dieta dovrebbe essere:
• 55-60% carboidrati
• 15-20% proteine
• 30% grassi di cui 20% polinsaturi
Nel corso della gravidanza, si possono avere crisi di ipoglicemia e/o chetoacidosi
Nel diabete si riconosce
• una componente dismetabolica: iperglicemia secondaria ad un deficit assoluto di insulina
• una componente vasculopatica precoce: tipica microangiopatia a carico dei vasi oculari e renali.
Classificazione:
- DIABETE PRIMITIVO
– Insulino - dipendente o di tipo 1
– Non insulino dipendente o di tipo 2
- DIABETE SECONDARIO
– causato da malattie pancreatiche con distruzione del tessuto insulare
– altre endocrinopatie
– iatrogeno
Definizioni
– PREDIABETE: il periodo compreso tra la nascita e il momento in cui compare il primo disturbo del metabolismo. Il pre diabete è solo una diagnosi retrospettiva
– DIABETE POTENZIALE: comprende tutti i casi nei quali esistano solo elementi indiretti di sospetto, ma non vi sono disturbi del metabolismo glucidico
– DIABETE LATENTE: alterata tolleranza al glucosio
– DIABETE GESTAZIONALE O GRAVIDICO: insorto in gravidanza
– DIABETE CLINICO: la malattia è clinicamente manifesta
Classificazione di White
• CLASSE A: ridotta tolleranza al glucosio,mancano sintomi clinici subiettivi e obiettivi.
• CLASSE B: comprende un paziente la cui durata di malattia è inferiore a 10 anni oppure l’inizio della malattia si è verificato a partire da 20 anni di età. Non vi è segno di angiopatia
• CLASSE C: comprende un paziente in cui l’inizio della malattia è situato tra i 10 e i 19 anni di età oppure la durata della malattia manifesta è compresa tra i 10 ed i 20 anni. Non vi e’ segno di angiopatia
• CLASSE D: comprende i pazienti la cui malattia inizia prima dei 10 anni di età (D1) oppure la durata della malattia manifesta è superiore a 20 anni (D2) oppure vi è segno di angiopatia (D3).
• CLASSE E: comprende casi con evidenza radiologica di calcificazioni dei vasi pelvici
• CLASSE F: presenza di nefropatia
• CLASSE G: donne con insuccessi ostetrici precedenti
• CLASSE H: presenza di cardiopatia aterosclerotica
• CLASSE R: presenza di retinopatia maligna
Gli elementi di sospetto più importanti da considerare in campo ostetrico sono:
• Anamesi familiare positiva
• Obesità
• Vulvovaginite persistente da candida
• Anamnesi ostetrica di
• aborto ripetuto
• Polidramnios
• Glicosuria
• Macrosomia
• dismaturità fetale
• neonato con anomalie congenite
• mortalità perinatale inspiegata
• Feto (o neonato) deceduto con i segni di iperplasia insulare all’esame autoptico
Altri fattori di rischio che intervengono durante la gravidanza sono i cosiddetti PROGNOSTIC BAD SIGNS IN PREGNANCY ossia:
• comparsa di pielonefrite
• comparsa di grave chetoacidosi
• comparsa di gestosi
• negligenza delle donne nel seguire le prescrizioni mediche
Diagnosi
La diagnosi di diabete nelle forme conclamate è relativamente semplice.Secondo il National Diabetes Data Group la diagnosi è certa se la glicemia a digiuno è uguale o superiore ai 140 mg/dl in 2 o più occasioni. E’ invece difficile nei casi sospetti o a rischio con glicemia a digiuno normale. In gravidanza il NDDG consiglia di usare la tradizionale curva glicemica con carico orale di 100g di glucosio con valutazione basale e a 60,120e 180 min.
- Nalional Diabetes Data Group: Prova da carico con glucosio per via orale in Gravidanza (Carico: 100 g.). Glicemia in mg/dl:
– a digiuno: 105
– 60 minuti: 190
– 120 minuti: 165
– 180 minuti: 145
Almeno due valori devono essere uguali o superiori a quelli indicati per porre la diagnosi di diabete mellito. Se si osserva solo un valore uguale o superiore, il caso deve essere catalogato come sospetto. Fisiologicamente in gravidanza la glicemia a digiuno è inferiore di circa il 10% a quella dello stato extragravidico e talvolta anche di più.
- La prova da carico endovenoso va riservata a quei soggetti in cui vi è ridotto assorbimento intestinale.La prova si ottiene iniettando endovena nello spazio di 2-4 minuti una dose di glucosio pari a 0.5 g/Kg di peso corporeo. I prelievi vanno eseguiti di 10 in 10 minuti dopo la fine dell’iniezione per 60 minuti.
- Emoglobina Glicosilata (Hb A1) E Fruttosamina Serica:in condizioni di iperglicemia la concentrazione di HbA1 e fruttosamina sierica è aumentata e l'aumento è correlato al profilo glicemico delle settimane precedenti.
• Emoglobina glicosilata 30-60 giorni precedenti. Valutazione "a posteriori" del compenso metabolico dei due mesi precedenti. HbA1
o soggetti normali = 5 - 7,9
o soggetti diabetici = 8 - 15
• Fruttosamina sierica 15 giorni precedenti. In presenza di emoglobine patologiche o di emolisi e quando si ha interesse a conoscere il grado di controllo glicemico in un intervallo di tempo più breve di quello espresso dall'emoglobina glicosilata
L’ emoglobina glicosilata e la fruttosamina non possono sostituire le prove da carico glucidico, ma rappresentano un criterio diagnostico aggiuntivo e un controllo in pazienti in trattamento
Screening
Non ha come fine la diagnosi definitiva del diabete, ma solo l'identificazione di un gruppo di gestanti a rischio da sottoporre a ulteriori valutazioni
• Glicemia a digiuno alla prima visita in tutte le gravide
• Test di O’ Sullivan o "prova da minicarico" alla 24a – 28a sett.
– carico orale di glucosio ridotto (50 g) e valutazione basale e a 60 minuti
– Casi sospetti > 140
• Valutazione della glicosuria postprandiale ogni 15 giorni . Il valore diagnostico è limitato dal frequente riscontro della cosiddetta "glicosuria fisiologica" dovuta soltanto all’ abbassamento della soglia renale per il glucosio frequente in gravidanza
L’adattamento metabolico fisiologico dell’organismo femminile alla gravidanza è finalizzato a mantenere un rifornimento ininterrotto di sostanze nutritive al feto. Caratteristica dello stato metabolico gestazionale fisiologico è la tendenza alla iperglicemia postprandiale in presenza di iperinsulinemia. Durante la gravidanza fisiologica la glicemia materna a digiuno è inferiore di circa il 10% rispetto alla condizione extragravidica. La tendenza alla riduzione della glicemia a digiuno è particolarmente accentuata verso la fine del 1° trimestre, forse come conseguenza dell’emesi gravidica fisiologica. Il profilo glicemico circadiano della gestante sana è caratterizzato da glicemia postprandiale aumentata e piu’ prolungata rispetto alle condizioni extragravidiche, facilitando il trasferimento del glucosio al feto. Corrispondentemente si nota un progressivo aumento delle concentrazioni plasmatiche di insulina a partire dalle 12 - 14 settimane.
Nell’insieme la gravidanza esercita un effetto diabetogeno. Non sono rari i casi in cui il diabete si manifesta solo in gravidanza
DIABETE GESTAZIONALE
Ha insorgenza di solito nel 2° o 3° trimestre di gravidanza. La tolleranza ai carboidrati torna normale dopo il parto e l’allattamento. Determina:
– Aumento della morbilità e mortalità fetale se non adeguatamente trattato
– Aumentato rischio di taglio cesareo
– Aumentato rischio di sviluppo di un diabete clinico nel corso della vita
Si verifica quando in un certo momento della gravidanza non si riesce a produrre un sufficiente quantitativo di insulina per mantenere l’euglicemia o non si riesce ad attuare una risposta adeguata nonostante una fisiologica secrezione di insulina.
Nella gestante diabetica la tolleranza ai carboidrati varia
– Fin verso la 10a -12a settimana si osserva un aumento della tolleranza ai carboidrati con riduzione del fabbisogno di insulina
– 18a - 20a settimana sino al termine si verifica una ridotta tolleranza con aumento del fabbisogno di insulina
– Dopo il parto la tolleranza ai carboidrati aumenta bruscamente e il fabbisogno insulinico diminuisce portandosi ai valori del primo trimestre
– In puerperio si osserva un graduale aumento della tolleranza ai carboidrati che ritorna ai valori pregravidici, assieme al fabbisogno insulinico entro circa 6 mesi dal parto.
Lo stato gravidico tende ad aggravare le complicanze del diabete o a facilitarne l’insorgenza
• Aumentata frequenza di infezioni urinarie
• Insorgenza di neuropatia o aggravamento di una neuropatia precedente
• Peggioramento di una nefropatia preesistente
• La retinopatia diabetica può talvolta aggravarsi in modo notevole e irreversibile
Effetti del diabete sulla gravidanza:
• FERTILITA’: la donna diabetica purché compensata non presenta notevole diminuzione della fertilità
• TENDENZA ALL’ABORTO: il rischio di aborto è sensibilmente più elevato nel caso di nefropatia e retinopatia
• POLIDRAMNIOS: è presente nel 5 -10 %. Un modesto aumento del liquido amniotico è presente in quasi tutte le gestanti diabetiche
• GESTOSI: frequenza è quasi triplicata
• DISTACCO DI PLACENTA: rischio aumentato
• PARTO PRETERMINE : incidenza del 20%
• IPOCINESIA UTERINA : in corso di travaglio di parto
Effetti sul feto: le influenze embriotossiche e fetotossiche sono mediate dall’alterata disponibilità di sostanze nutritive sia in senso qualitativo che quantitativo. In passato si riteneva che l’iperglicemia fosse l’unica responsabile delle ripercussioni negative sull’embrione ed il feto. Modernamente,pur riconoscendo il ruolo centrale dell’iperglicemia, si ammette un ruolo anche per gli altri metaboliti in particolare acidi grassi aminoacidi, corpi chetonici. Il controllo metabolico preconcezionale e nelle prime settimane di gravidanza riduce fortemente il rischio di malformazioni. La mortalità perinatale è la seguente:
– CLASSE A e diabete latente: meno del 3%
– CLASSE B: 3- 5%
– CLASSE C e D: fino al 20%
– CLASSI E ed altre: 20% ed oltre
Le due principali cause di mortalità perinatale rimangono:
• Morte fetale improvvisa
• Malformazioni congenite
Le sue cause sono tuttora poco conosciute. Secondo un’ipotesi uno dei meccanismi comporta la comparsa di policitemia fetale con aumento della viscosità del sangue; in un secondo tempo interverrebbe un aumento dell’ aggregazione piastrinica, cui conseguono fenomeni di trombosi.
La gravidanza in donna con diabete preesistente è associata ad elevata frequenza di malformazioni fetali (2-4 volte la frequenza della popolazione in genere). Tale frequenza è direttamente proporzionale alla gravità del diabete ed in gran parte riconducibile alle modificazioni metaboliche dell’ambiente endouterino.
Le malformazioni più frequenti sono:
• cardiovascolari
• tubo neurale
• Microencefalia
• Difetti del setto interventricolare
• Coartazione aortica
• Agenesia renale
• Atresia duodenale atresia anorettale
• microencefalia
Gli effetti negativi di ordine antropometrico del diabete materno sul prodotto del concepimento sono:
• Macrosomia : neonati di peso superiore ai 4000 grammi alla nascita.
• Rallentamento della crescita precoce
• Ritardo di accrescimento tardivo
La macrosomia deriva da un diabete non compensato nella seconda metà della gravidanza (iperglicemia protratta). Il rallentato accrescimento precoce è associato a fenomeni di
• vasculopatia materna
• insufficenza placentare complicata o meno da gestosi
• nefropatia diabetica
E’ collegato ad un inadeguato compenso del diabete nelle prime settimane di gestazione.
Il nato da madri diabetiche può presentare:
• Ipoglicemia (meno di 35 mg/dl nei nati a termine; meno di 25 mg/dl nei nati pretermine) nella prime ore di vita
• Ipocalcemia
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Policitemia
• Sindrome respiratoria idiopatica del neonato
L’insulina fetale supera la placenta in direzione della madre solo in quantità insignificanti. Pertanto il feto rappresenta una sorta di vicolo cieco, dove l’eccesso di nutrienti derivanti dalla madre si accumulano. La risposta di ipersecrezione di insulina da parte del feto può essere vista come un meccanismo di difesa verso l’eccessiva immissione di nutrienti.
Effetti sulla placenta
La placenta può presentare molte alterazioni. Nelle forme senza compromissione vascolare, la placenta è più voluminosa e pesante rispetto all’età gestazionale. Anche il funicolo appare più grosso e turgido. Invece nei casi con angiopatia in atto ed in molti casi complicati da pre-eclamsia la placenta appare più piccola e pesa meno della norma. Poiché di solito vi è correlazione positiva fra peso della placenta e peso del feto, nel primo caso i neonati saranno sproporzionati in eccesso ossia macrosomi (grossi per la data), nel secondo saranno sproporzionti in difetto (piccoli per la data).
PROVVEDIENTI IN CORSO DI GRAVIDANZA
La profilassi e la terapia nei riguardi del diabete in gravidanza si compendiano di 3 momenti fondamentali:
• Individuazione dei casi a rischio
• Impostazione di un corretto trattamento
• Scelta del momento del parto
La chetoacidosi diabetica acuta può essere causa di morte della madre ed è frequente causa di morte fetale se non perfettamente curata.
In gravidanza la chetoacidosi diabetica è tipica ma non esclusiva del diabete insulino-dipendente ed é causata a volte dalla interruzione della terapia insulinica
Sintomatologia Della Chetoacidosi
• reperti materni: sintomi soggettivi polidipsia, poliuria, debolezza, anoressia, iperventilazione
• reperti fetali: alterazione cardiotocografiche, comparsa di decelerazione tardive e perdita della variabilita’ a breve termine
Per tutti questi motivi la mortalita’ materna in questa categoria è elevata aggirandosi intorno all’1 ‰ sul totale delle donne diabetiche. La quota maggiore è data ovviamente da èazienti di classe D ed oltre e da pazienti con uno dei fattori prognostici negativi.
Le cause di morte materna più frequenti abbiamo:
• Coma diabetico
• Complicanze cardiovascolari
• Infezioni
• Pre-eclampsia
• Eclampsia
ASSISTENZA ALLA GRAVIDA DIABETICA
Nel corso della prima metà della gravidanza e utile una periodica rivalutazione del profilo glicemico. Il dosaggio della emoglobina glicosilata attorno ad 8 settimane è un utile indicatore del rischio che il concepito abbia qualche malformazione quando i valori sono notevolmente superiori al limite normale. Verso le 12 settimane è raccomandabile un dosaggio quantitativo della Proteinuria nelle 24 h. Nella seconda metà della gravidanza è vantaggioso continuare uno stretto controllo metabolico; è utile controllare la pressione arteriosa e la proteinuria, visto il rischio aumentato di pre-eclampsia. Le istruzioni dietetiche sono il fondamento di ogni approccio alla terapia del diabete.
La quota calorica dei singoli tipi di dieta dovrebbe essere:
• 55-60% carboidrati
• 15-20% proteine
• 30% grassi di cui 20% polinsaturi
Nel corso della gravidanza, si possono avere crisi di ipoglicemia e/o chetoacidosi
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