Vengono definiti così un gruppo di disordini metabolici accomunati dal dato clinico dell’iperglicemia, risultato del difetto di secrezione o di attività dell’insulina o, più frequentemente, di entrambi. L’iperglicemia e la conseguente disregolazione metabolica possono essere associate ad alterazioni secondarie di svariati organi, soprattutto reni, occhi, nervi e vasi sanguigni. Il diabete è infatti una delle cause principali di insufficienza renale terminale, di cecità nell’adulto e di amputazioni non traumatiche delle estremità inferiori.
diagnosi: i valori di glucosio ematico sono normalmente mantenuti in un range molto contenuto, di solito tra 80 e 100 mg/dl. La diagnosi di diabete è stabilita quando si osserva un aumento del glucosio ematico con uno qualsiasi dei seguenti criteri:
- una glicemia casuale > 200 mg/dl
- una glicemia a digiuno > 126 mg/dl in più di una occasione
- un anomalo test di tolleranza orale al glucosio, nel quale il glucosio è > 200 mg/dl 2 ore dopo un carico standard di carboidrati.
classificazione: sebbene tutte le forme di diabete mellito abbiano in comune l’iperglicemia, i processi patogenetici variano ampiamente. La maggioranza dei casi di diabete rientra in una delle due grandi classi:
- diabete tipo I caratterizzato da un deficit di insulina causato da distruzione delle cellule β del pancreas. Questa forma rappresenta solo il 10% dei casi.
- diabete tipo II causato dall’associazione tra una resistenza periferica all’azione dell’insulina e da un’inadeguata risposta secretoria da parte delle cellule β del pancreas. È presente in circa l’80-90% dei pazienti.
l’insulina: è il più potente ormone anabolico conosciuto, con molteplici effetti di induzione della sintesi e di promozione della crescita. La sua principale funzione metabolica è di aumentare il tasso di trasporto del glucosio all’interno di alcune cellule dell’organismo. Queste sono rappresentate dalle cellule muscolari striate e in minor misura dagli adipociti. La captazione del glucosio in altri tessuti periferici, soprattutto il cervello, è insulino-indipendente. Gli effetti anabolici dell’insulina sono attribuibili all’aumentata sintesi e alla ridotta degradazione di glicogeno, lipidi e proteine.
patogenesi del DM tipo I
questa forma di diabete è dovuta ad una grave carenza di insulina causata da una distruzione delle cellule β del pancreas. Compare in genere nell’infanzia diventa manifesta nell’adolescenza e progredisce con l’età. La maggior parte dei pazienti dipende dall’insulina per la sopravvivenza; senza l’insulina sviluppano gravi complicanze tra cui la chetoacidosi diabetica. Il DM tipo I è una malattia autoimmunitaria in cui la distruzione insulare è causata soprattutto dai linfociti T che reagiscono contro antigeni non ancora identificati delle cellule β. Queste cellule T comprendono:
- linfociti T CD4+ del sottogruppo helper1 che causano danno tissutale per mezzo dell’attivazione dei macrofagi
- linfociti T CD8+ citotossici che distruggono direttamente le cellule β e secernono citochinre che attivano i macrofagi.
Il risultato è che le insule mostrano necrosi cellulare e infiltrazione linfocitaria:insulite.
patogenesi del DM tipo II
a dispetto dei recenti progressi della scienza in questo campo, la patogenesi del DM tipo II rimane enigmatica. I fattori ambientali, come la vita sedentaria e le abitudini alimentari, rivestono chiaramente un ruolo importante. Nonostante ciò i fattori genetici appaiono più importanti che nel DM tipo I. i due difetti metabolici che caratterizzano questa forma sono:
- una minore capacità dei tessuti di rispondere all’insulina (insulino-resistenza)
- la disfunzione delle cellule β che si manifesta con un’inadeguata secrezione di insulina in risposta all’insulino-resistenza e all’iperglicemia.
insulino-resistenza: è definita come la resistenza agli effetti dell’insulina sull’assorbimento del glucosio, sul suo metabolismo o sul suo accumulo. Questo comporta un minore assorbimento di glucosio nelle cellule muscolari e nel tessuto adiposo e l’incapacità dell’ormone a sopprimere la gluconeogenesi epatica.
Il legame tra obesità e diabete è mediato dagli effetti dell’insulino-resistenza. Il rischio di DM aumenta con l’aumentare dell’indice di massa corporea (una misura del contenuto di grasso nel corpo). Non è soltanto la quantità assoluta ma anche la distribuzione del grasso corporeo che ha effetto sulla sensibilità dell’insulina: l’obesità centrale (grasso addominale) è più strettamente legata all’insulino-resistenza rispetto ai depositi adiposi periferici (gluteo/sottocutaneo)
la disfunzione delle cellule β riflette l’incapacità di queste ad adattarsi all’insulino-resistenza periferica e all’aumento di richiesta di secrezione dell’insulina. Il meccanismo di base non è conosciuto, anche se l’ipotesi è che possono essere in causa diversi meccanismi come gli effetti collaterali degli alti livelli di acidi grassi liberi circolanti o l’iperglicemia cronica.
morfologia del diabete e delle sue complicanze: le più importanti modificazioni morfologiche sono correlate alle molte complicanze sistemiche del diabete. Nella maggior parte dei pazienti si possono osservare modificazioni morfologiche delle arterie ( macroangiopatia), delle membrane basali dei piccoli vasi (microangiopatia), dei reni ( nefropatia diabetica), della retina (retinopatia), dei nervi ( neuropatia) e di altri tessuti.
Anatomopatologicamente si rileva nel pancreas:
- riduzione del numero e delle dimensioni delle insule prevalentemente nel DM tipo I
- la presenza di un infiltrato leucocitario delle isole ( insulite) composto soprattutto da linfociti T
- degranulazione delle cellule β che riflette la deplezione di insulina depositata nelle cellule danneggiate
- amiloidosi delle insule nel DM tipo II che si presenta come deposito di materiale amorfo rosa che inizia nel capillari e nelle cellule
macroangiopatia diabetica la caratteristica principale è l’accelerata aterosclerosi che interessa l’aorta e le arterie di medio e grande calibro. L’infarto miocardio, da ateroscleriosi delle arterie coronarie, è la più comune causa di morte nei diabetici. Frequente è la gangrena degli arti inferiori, come risultato di una severa vasculopatia. L’arteriolosclerosi ialina, lesione vascolare associata all’ipertensione, è più frequente in questo tipo di pazienti.
microangiopatia diabetica: diffuso ispessimento delle membrane basali. L’ispessimento è più evidente nei capillari della cute, del muscolo scheletrico, della retina, dei glomeruli e della midollare renale. I capillari dei diabetici sono più permeabili alle normali proteine plasmatiche. La microangiopatia è all’origine della nefropatia, della retinopatia e di alcune forme di neuropatia diabetica.
nefropatia diabetica: i reni sono particolarmente colpiti nel diabete. Tre lesioni sono presenti:
- lesioni glomerulari
- lesioni vascolari renali, in particolare arteriolosclerosi
- pielonefrite, compresa papillite necrotizzante.
Le lesioni glomerulari più importanti sono l’ispessimento della membrana basale capillare, la sclerosi mesangiale diffusa e la glomerulosclerosi nodulare.
complicanze oculari: possono manifestarsi come retinopatia, cataratta o glaucoma
clinica:
- DM tipo I: può comparire a qualunque età. Nei primi 2 anni dall’insorgenza la richiesta di insulina esogena può essere minima a causa della persistente secrezione di insulina endogena ma ben presto le riserve delle cellule β si esauriscono e la richiesta di insulina aumenta drasticamente. L’esordio è caratterizzato da poliuria, polifagia, polidipsia , chetoacidosi diabetica e ovviamente iperglicemia che superando la soglia renale di riassorbimento causa glicosuria. La glicosuria provoca diuresi osmotica e pertanto poliuria, con grave perdita di elettroliti e di acqua. La perdita renale di acqua stimola gli osmocettori dei centri cerebrali della sete da cui ne deriva la polidipsia.
- DM tipo II: anche questo può presentarsi con poliuria e polidipsia ma a differenza del tipo I i pazienti sono spesso più anziani (oltre 40 anni) e frequentemente obesi. In genere la diagnosi è fatta solo dopo un esame di routine del sangue o dell’urina in pazienti asintomatici. L’assenza di chetoacidosi e l’esordio più sfumato nel DM tipo II sono probabilmente dovuti ai maggiori livelli di insulina nel sangue portale di questi pazienti.
Sono comunque gli effetti a lungo termine del diabete i responsabili degli altri tassi di morbilità e mortalità. I diabetici sono inoltre gravati da una aumentata suscettibilità alle infezioni della cute e alla tubercolosi, polmonite e pielonefrite.