Tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose, dai melanociti che costituiscono i nevi (nevociti) e molto raramente da melanociti di sedi extracutanee (orecchio interno, meningi...).
Epidemiologia
Una volta era considerato raro, ora è sempre di più frequente osservazione. Colpisce soprattutto i soggetti di razza bianca senza differenze nel sesso, predilige il dorso negli uomini e gli arti inferiori nelle donne; volto e arti superiori sono colpiti con uguale frequenza nei due sessi. Picco di incidenza intorno ai 40-50 anni.
Distinguiamo diversi fattori di rischio:
- legati all'ospite:
▪ familiarità (10%), dovuta soprattutto ad un'alterazione dell'oncosoppressore p16
▪ presenza di molti nevi (> 50)
▪ fenotipo a pelle chiara
- legati all'ambiente:
pare che più che la fotoesposizione siano pericolose le ustioni solari avvenute in età giovanile, soprattutto in soggetti a pelle chiara.
Diagnosi clinica e classificazione
Visitare tutta la cute e le mucose, soprattutto spazi che difficilmente si osservano (cuoio
capelluto, spazi interdigitali, regioni auricolari...).
Può svilupparsi su cute sana o insorgere in associazione con un nevo melanocitico preesistente, congenito o acquisito. Il suo aspetto clinico varia a seconda dell'istotipo.
Morfologicamente si possono distinguere in 3 diversi quadri.
▪ Melanoma piano: lesione di forma irregolare, di solito > 6 mm, che all'anamnesi risulta accresciuta in senso orizzontale. Può insorgere ovunque; è il più frequente (80%). Il sospetto diagnostico è da porre se sono presenti determinate caratteristiche, riassunte con la sigla ABCDE:
◦ asimmetria
◦ bordi (irregolari, a carta geografica)
◦ colore (nero o policromo)
◦ dimensioni (> 6 mm)
◦ evoluzione, età, elevazione (in evidente progressione, > 15 anni, comparsa di una papula).
- Melanoma piano non palpabile: è la prima fase del melanoma piano. Al tronco e agli arti è molto piccolo, nelle altre regioni può essere più grande. In questa fase è molto poco aggressivo e l'asportazione porta alla guarigione. Sono comunque in genere presenti i criteri ABCDE, tranne spesso la D (dimensioni). Può assomigliare a molti nevi già presenti ma in genere è più scuro, cresce velocemente e insorge in età più avanzata.
- Melanoma piano palpabile: fase seguente. Leggermente rilevato e quindi palpabile, può essere <>Melanoma cupoliforme: meno frequente (18%), compare su cute sana e cresce in altezza (crescita
verticale). Si presenta come papula o nodulo, di forma regolare emisferica, liscia, bruno-nerastra, carnosa, spesso erosa e sanguinante, a margini netti con la cute sana circostante.
Qui la formula ABCDE serve a poco.
▪ Melanoma piano-cupoliforme: molto spesso da un melanoma piano si ha l’insorgenza di una papula
o di un nodulo, anche ad anni di distanza. Si ha quindi passaggio dalla crescita orizzontale a quella verticale.
Tutte le varianti possono essere circondate da satelliti, piccoli noduli tumorali bruno nerastri perilesionali, considerati metastatici a propagazione linfatica.
Associazione nevo melanocitico-melanoma
Il melanoma può insorgere da un nevo melanocitico acquisito o congenito o in contiguità con esso (20-50% dei casi). Sono segnali di allarme:
◦ modificazione del colore
◦ improvvisa comparsa di lesione rilevata sul nevo o alla periferia di esso
◦ rapida crescita
◦ erosione, sanguinamento
◦ conseguenti croste
◦ flogosi
◦ comparsa di sintomi soggettivi (prurito, senso di trafittura).
Bisogna però ricordare che alcune di queste modifiche possono verificarsi anche per altre condizioni benigne (follicolite intranevica, sole, gravidanza...).
Varianti cliniche in rapporto alla sede
- Negli anziani è presente soprattutto al volto, piano e a lenta crescita, sino a formare grosse chiazze (lentigo maligna).
Solo tardivamente diventa invasivo, con aspetto cupoliforme.
- Nelle regioni palmoplantari si presenta in genere piano, con crescita tardiva verticale.
- Sulle mucose è in genere piano o cupoliforme, spesso nerastro, con frequenti erosioni anche nelle fasi iniziali.
- In sede sottoungueale può essere confuso con un versamento emorragico, il quale si risolve spontaneamente con la crescita dell'unghia.
- Raramente può avere aspetto verrucoso, simulando verruche, cheratosi seborroica, tappi cornei, oppure può avere
aspetto polipoide, ancora più raro.
Evoluzione
Lasciato evolvere, ha crescita irregolare, si ulcera e, a volte, può andare incontro a parziale regressione (quando però è
già metastatizzato) con ipocromia e atrofia. Le metastasi possono essere suddivise in:
◦ metastasi satelliti, entro 5 cm di distanza dalla lesione primitiva. Papule cupoliformi
◦ metastasi in transit, tra lesione primitiva e prima stazione linfonodale. Noduli visibili o a volte solo palpabili
◦ metastasi regionali, nel linfonodo di drenaggio. Ingrossamento dei linfonodi che si presentano duri e dolenti
◦ metastasi a distanza, negli altri organi (cute, in genere nodulari, 50%; polmoni 30%; fegato 25%; cervello 20%; ossa 15%).
Classificazione istopatologica
- Melanoma non invasivo: in situ, proliferazione solo intraepidermica di melanociti atipici. Sempre piano. Abbiamo qui 3 istotipi:
◦ melanosi premaligna, proliferazione di melanociti atipici
◦ melanoma non invasivo tipo lentigo maligna, soprattutto in sedi fotoesposte. Proliferazione continua e poco circoscritta
◦ melanoma non invasivo tipo acrale lentigginoso, soprattutto a superfici palmoplantari, nel letto subungueale e nelle mucose.
- Melanoma invasivo: abbiamo qui 4 istotipi:
◦ melanoma a diffusione superficiale, il più frequente (70%), predilige il tronco e la radice degli arti ma può essere ovunque
◦ melanoma tipo lentigo maligna, soprattutto in sedi fotoesposte e in anziani
◦ melanoma acrale lentigginoso, il più frequente nei neri e orientali. Non si associa a nevi preesistenti, predilige superfici palmoplantari e mucose
◦ melanoma nodulare, cresce subito verticale e insorge su cute sana o su nevo preesistente. Spesso viene diagnosticato in fase tardiva. Manca qui una componente adiacente la fase invasiva del tumore.
Tutti i melanomi esprimono la proteina S-100, e quasi sempre i melanociti neoplastici sono riconosciuti dall'anticorpo monoclonale HMB-45.
Diagnosi differenziale
Bisogna distinguerlo da: nevo melanocitico acquisito piano atipico, nevo melanocitico congenito, nevo melanocitico persistente, carcinoma basocellulare, lentiggine solare, cheratosi seborroica...
La conferma diagnostica si ha solo istologicamente con biopsia escissionale, con margini di cute sana non oltre i 3 mm.
Criteri prognostici
◦ Spessore del tumore secondo Breslow: si misura in mm lo spessore massimo della lesione dello strato granuloso dell'epidermide. Maggiore è lo spessore, peggiore è la prognosi.
◦ Livello di invasione secondo Clark: definisce 5 livelli di invasione anatomica della cute (dalla lesione intraepiteliale a quella infiltrante il sottocute).
◦ Presenza di ulcerazione: correlata ad una cattiva prognosi.
Terapia
Chirurgica. Nel caso di metastasi a distanza il trattamento è sistemico (chemioterapia, immunoterapia); qui radioterapia e chirurgia sono palliative.
La finalità chirurgica è asportare in modo radicale il tumore. Recidive: 5%. Deve essere asportato un margine di cute sana (sino a 3 cm, a seconda dell'istotipo) e si deve comprendere il tessuto sottocutaneo sino alla fascia muscolare.
È molto utile anche la dissezione linfonodale preventiva, con linfonodo sentinella.
La terapia medica si basa su chemioterapia locoregionale, molto efficace; immunoterapia (IFN-α); radioterapia (palliativa, soprattutto per le metastasi).