Malattie caratterizzate da bolle o vescico-bolle che istologicamente corrispondono a cavità situate nel contesto dell’epidermide o alla giunzione dermoepidermica. Sono spesso gravi o letali, con compromissione dello stato generale.
MALATTIE DEL GRUPPO DEL PEMFIGO
Qui la cavità è scavata nel contesto dell’epidermide per effetto della perdita di coesione tra i cheratinociti per lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) dovuta all’attacco di autoanticorpi, in genere di classe IgG. Esistono quindi pemfighi con bolle superficiali (pemfighi superficiali) e pemfighi con bolle a tutto spessore (pemfigo volgare e vegetante).
L’eziopatogenesi è dovuta alle IgG che si legano ad un antigene della superficie dei cheratinociti, attivando la plasmina e altre proteasi responsabili dell’acantolisi. Questi antigeni sono desmogleine, molecole di adesione desmosomiali, comuni sui cheratinociti di tutti i mammiferi.
●Pemfigo volgare
La variante più comune e grave, con differente frequenza etnica (più frequente tra gli ebrei). Esistono associazioni con gli alleli HLA-DRW4 negli ebrei e con –DR4, -DRW6 con i non ebrei.
L’esordio è quasi sempre subdolo, spesso con erosioni delle mucose orali. Si ha poi comparsa di bolle sulla cute, flaccide e a freddo (cioè senza precedenti fenomeni infiammatori).
Compaiono tipicamente in zona periombelicale o anche a cuoio capelluto, torace, grandi pieghe. Le bolle si erodono facilmente, lasciando superfici denudate anche ampie.
Lo stato generale è compromesso.
Rara varietà è il pemfigo vegetante, in cui il fondo della bolla erosa prolifera, con vegetazioni maleodoranti.
Istopatologia: cavità scavata subito al di sopra dello strato basale piena di cellule epiteliali atipiche, talora di grandi dimensioni (cellule acantolitiche). Modesto infiltrato. Spesso presenza di eosinofili (segno benigno).
Diagnosi: facile se si sospetta in casi di stomatite persistente. Si ha il segno di Nikolski positivo (facile
scollamento della cute stirando il polpastrello del pollice verso il basso). L’immunofluorescenza rivela deposito di IgG e complemento sulla superficie dei cheratinociti con tipico aspetto “a rete”.
Terapia: corticosteroidi, ma spesso recidive. Dosi alte. Si può usare anche la ciclofosfamide, o anche i sali d’oro per le lesioni orali.
●Pemfigo erpetiforme
Lesioni orticarioidi pruriginose con vescico-bolle alla periferia e tendenza all’estensione centrifuga. Istopatologicamente si ha dilatazione degli spazi intercellulari con ricco infiltrato di eosinofili e mancanza di acantolisi. Si fa diagnosi con l’immunofluorescenza diretta. È benigno ma estremamente recidivo e cronico. Può esitare in pemfigo volgare.
●Pemfigo superficiale
Bolle molto superficiali e di solito non visibili come tali, ma come esfoliazione a larghi lembi. Istopatologia: cavità subcornea coperta da squama paracheratosica, mentre l’immunofluorescenza diretta rivela lo stesso deposito di IgG visto prima.
Distinguiamo tre forme:
▪Pemfigo seborroico con lesioni eritemato-desquamative nelle sedi della dermatite seborroica. Quasi sempre assenti le lesioni mucose. Il sole peggiora il quadro.
▪Pemfigo fogliaceo il più raro, con esfoliazione a tutto il corpo
▪Pemfigo brasiliano come il precedente ma con epidemiologia clinica (nord-est del Brasile), forse trasmesso da mosche.
Terapia è identica a quella del pemfigo volgare.
●Pemfigo paraneoplastico
Il pemfigo volgare può associarsi ad un tumore maligno, ma qui si distingue una entità clinica particolare. Abbiamo lesioni mucose simili a quelle della sindrome di Stevens-Johnson e lesioni cutanee tipo eritema polimorfo. Classicamente associato a linfomi Non Hodgkin. Istopatologicamente si ha acantolisi soprabasale e quadro di eritema polimorfo. L’immunofluorescenza diretta e indiretta sono simili. Spesso scompare con il trattamento del tumore, ma richiede di solito l’immunosoppressione.
●Pemfighi indotti
Quadri acantolitici scatenati da farmaci, soprattutto se con gruppi tiolici. La clinica può variare da aspetti superficiali sino a quelli volgari. Sospendendo il farmaco si ha guarigione nel 30%.
MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI
Qui la bolla è ben visibile e persistente, in quanto scavata sotto l’epidermide. Deriva da un attacco autoimmune della giunzione dermoepidermica infatti all’immunofluorescenza diretta si rivela un deposito giunzionale di anticorpi e/o complemento.
●Pemfigoide bolloso di Lever
Malattia a bolle sottoepidermiche legata a deposito di IgG e complemento nella lamina lucida. È la più frequente, 1/100.000/anno, colpisce gli ultrasessantenni, senza preferenze etniche.
Deriva dall’attivazione di mastociti da parte delle IgG con conseguente rilascio di proteasi, che inducono il danno tissutale.
Si hanno grandi bolle, spesso emorragiche, precedute da prurito e a volte da un’eruzione orticarioide-eczematosa,
soprattutto agli arti inferiori. Lo stato generale è poco compromesso. Assente il segno di Nikolski. Possono essere interessate anche le mucose.
Si ha decorso cronico con morte nel 15%, ma la terapia di solito risolve.
Istopatologia: bolla sottoepidermica senza cellule acantolitiche, ricca di eosinofili. Costante deposito di IgG e/o complemento sulla giunzione dermoepidermica.
Diagnosi: spesso basta la clinica. IgG anti-membrana basale. Deposito di IgG nella lamina lucida, sul pavimento della bolla.
Terapia: corticosteroidi.
●Pemfigoide cicatriziale
Anch’esso colpisce soggetti di età > 60 anni, più spesso le donne. Esordio insidioso con interessamento mucoso
nell’85% dei casi. Gengive molto arrossate e lucide. Nel 65% dei casi si ha interessamento oculare, più grave, sino a vere e proprie sinechie congiuntivali. Può colpire anche le mucose genitali. La cute è colpita nel 25% dei soggetti, di solito a cuoio capelluto con quadri di alopecia cicatriziale. L’istopatologia e l’immunofluorescenza sono le stesse.
Si tratta con dapsone o cortisone.
●Herpes gestationis
Pemfigoide bolloso che compare quasi sempre dopo la prima gravidanza o in pazienti con tumori trofoblastici. Ha predisposizione genetica. Si associa nell’11% dei casi al morbo di Basedow. L’autoantigene è lo stesso del pemfigoide bolloso. Si hanno recidive post partum e a seguito di altre gravidanze. Spesso il parto è prematuro. La terapia è la stessa del pemfigoide bolloso.