Articoli di Medicina e Chirurgia

1. Cause nel primo trimestre: minaccia d'aborto, aborto in atto, mola vescicolare, gravidanza extrauterina
   
2. Cause nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura d'utero.

Quindi ospedalizzare sempre rapidamente.
Tenendo presente questo concetto, ricoverare la donna in ogni caso, anche solo di sospetto, ma quando il sanguinamento è eccessivo ed è impossibile un immediato ricovero, consigliate riposo assoluto a letto (la paziente non deve alzarsi nemmeno per andare in bagno) e somministrare:
- Miolitici uterini: ritodrina o isoxsuprina
- Se nel primo trimestre: progesterone puro.
Attenzione: in donna gravida (o da considerare tale) con sanguinamento vaginale, non somministrare uterotonici.
Attenzione anche alla somministrazione di antispastici che potrebbero favorire la dilatazione della cervice uterina ed aumentare il rischio di espulsione del prodotto del concepimento.

Nella diagnosi differenziale bisogna considerare:
- lesioni traumatiche (coito, corpi estranei, IUD, ecc..)
- infezione vaginale
- sanguinamento da polipi cervicali, polipi endometriali o fibromi
- endometrite post-abortiva (tale evenienza può capitare ad una donna che abbia subito un raschiamento e che, dopo un intervallo di qualche giorno, cominci a sanguinare; tale sangue ha cattivo odore e l'utero è molto dolente)
- carcinoma della vulva, della vagina, della cervice o dell'endometrio
- coagulopatie
- menometrorragie disfunzionali (da alterazioni endocrine), più frequenti in epoca perimenarcale e perimenopausale.
Innanzitutto bisogna fare un'accurata anamnesi quantizzare la perdita ematica (farsi dire quanti assorbenti sono stati usati dall'inizio delle perdite); informarsi sui flussi precedenti (se regolari o irregolari) e sulla data dell'ultima mestruazione; chiedere se la paziente è portatrice o ha da poco tempo posizionato un dispositivo anticoncezionale intrauterino (IUD o spirale). L'anamnesi vi sarà di valido aiuto nel distinguere una metrorragia (sanguinamento irregolare) da una menorragia (mestruazione eccessiva) o da una eventuale lesione traumatica.
Di grande utilità sarebbe l'esame vaginale sia per mettere in evidenza eventuali lesioni, infezioni o neoplasie evidenti, che per escludere la diagnosi di "emorroidi sanguinanti".
Bisogna ricordare che, anche se in una piccola percentuale dei casi, lo IUD può provocare una perforazione dell'utero con conseguenze molto serie; in questo caso ricercare il filo dello IUD. La sua mancanza permette di sospettare la risalita del dispositivo intrauterino e quindi l'eventuale perforazione dell'utero, che può verificarsi anche in assenza di dolore. Quindi se non si trova il filo (o la paziente riferisce di non sentirlo) richiedere un Rx dell'addome urgente. Bisogna sempre ospedalizzare nel caso di perdite ematiche di notevole entità e di sospetta endometrite post-abortiva. Richiedere una visita specialistica urgente e un emocromo urgente in tutti gli altri casi.
Terapia: è sintomatica e si basa sull'impiego di uterotonici ed antifibrinolitici.
Somministrare:
- Metilergometrina
- Ac. amino-caproico
- Ac. tranexamico
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della coagulazione e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo assoluto a letto. Sebbene gli estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riservato ad ambienti specialistici (tranne il caso di emrgenze assolute). Consigliare sempre una visita specialistica.

E' una delle principali problematiche ginecologiche insieme alle algie pelviche acute (dolori più o meno violenti localizzati ai quadranti addominali inferiori). Bisogna innanzitutto, nella donna fertile capire se è gravida o meno, in quanto le cause del sanguinamento e del dolore e le relative terapie sono differenti nei due casi. Ricordatevi di farvi dire la data dell'ultima mestruazione e di considerare come gravida qualsiasi donna che, avendo cicli normali (di 28-30 giorni), presenti un ritardo mestruale ache di soli 4-5 giorni.
In ogni caso bisogna misurare la pressione arteriosa, prendere il polso e la frequenza cardiaca; ciò diventa imperativo di fronte a perdite ematiche di notevole gravità.

Le verruche sono causate dal papillomavirus umano e nella maggior parte dei casi interessano le mani, i piedi (verruche plantari) e la regione ano-genitale; il trattamento si basa di solito sulla distruzione del tessuto locale. Le verruche possono regredire in modo spontaneo; il trattamento è necessario solo se sono dolorose, antiestetiche, persistenti o causa di disagio.
I preparati a base di acido salicilico, formaldeide, glutaraldeide o argento nitrato sono indicati per la rimozione di verruche delle mani e dei piedi. L'acido salicilico è un efficace cheratolitico, da considerarsi di prima scelta, indicato anche per la rimozione di corni e callosità. Sono in commercio preparazioni colloidali di acido salicilico, ma alcuni pazienti potrebbero sviluppare allergia alla resina di colofonia presente in tali formulazioni. Per il trattamento delle verruche plantari è disponibile anche un unguento con acido salicilico associato a resina di podofillina.
Il trattamento delle verruche ano-genitali (condilomi acuminati) dovrebbe essere associato ad uno screening per altre malattie trasmesse per via sessuale. Podofillina e podofillotossina possono essere usate per il trattamento di verruche ano-genitali esterne non cheratosiche; questi preparati possono provocare una notevole irritazione dell'area trattata e una grave tossicità sistemica in caso di applicazione eccessiva con effetti gastrointestinali, renali, ematologici e a carico del sistema nervoso centrale. I pazienti con un numero limitato di verruche esterne o lesioni cheratosiche possono essere trattati in modo piu efficace con crioterapia o con altre forme di ablazione fisica.
L'imiquimod crema è stato proposto per il trattamento delle verruche ano-genitali esterne; può essere utilizzato per le lesioni cheratosiche e non.

La Regione Liguria ha reso noto le modalità di esenzione da reddito e il pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria attraverso il ticket.

Esenzioni: Dal 1 Novembre 2011 non si dovrà più apporre nessuna firma sulla ricetta, ma occorrerà essere in possesso di un certificato che attesti lo stato di esenzione.Entro il 15 Ottobre, i cittadini che hanno diritto all’esenzione, presenti nell’elenco del Ministero delle Finanze, riceveranno un tesserino nominativo di esenzione per reddito. Il tesserino riporterà il codice di esenzione che il medico prescrittore dovrà apporre sulla ricetta del SSN. I cittadini aventi diritto all’esenzione, che non riceveranno il tesserino nominativo entro il 15 Ottobre, possono attestare la propria posizione presentando una autocertificazione all’ASL di appartenenza, che rilascerà un certificato provvisorio, valido fino al 31 Marzo 2012, riportando il codice di esenzione.Contestualmente, la Regione Liguria ha uniformato i criteri di esenzione da reddito: varranno gli stessi criteri di esenzione per condizione economica, sia per le prestazioni farmaceutiche, che per le prestazioni di specialistica ambulatoriale. Hanno diritto all’esenzione:

1. Cittadini di età inferiore ai 6 anni e superiore ai 65, appartenenti ad un nucleo famigliare con reddito complessivo non superiore a 36.151,98 euro, titolari di pensioni sociali e loro famigliari a carico;
2. Disoccupati (iscritti negli elenchi dei centri per l’impiego) e loro famigliari a carico, appartenenti ad un nucleo famigliare con reddito complessivo inferiore a euro 8.263,3, incrementato fino a euro 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori euro 516,46 per ogni figlio a carico;
3. Titolari di pensioni minime di età superiore a 60 anni e loro famigliari a carico, appartenenti ad un nucleo famigliare con un reddito complessivo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a 11.362,05 euro in presenza del coniuge e in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico.

Inoltre i pazienti affetti da patologie croniche che abbiano conseguito nell’anno precedente un reddito famigliare complessivo superiore a 36.151,98 euro saranno soggetti al pagamento di una quota fissa di partecipazione alla spesa farmaceutica pari a 2 euro fino a un massimo di 4 euro per ricetta.

Pagamento ticket. Come previsto dalle disposizioni della manovra finanziaria nazionale tutti gli assistiti non aventi diritto all’esenzione devono provvedere al pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, inoltre per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero e classificate come codice bianco è previsto il pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. Fanno eccezione gli accessi al pronto soccorso effettuati a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti. La quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non è, comunque, dovuta agli assistiti non esenti di età inferiore a 14 anni.Le disposizioni già in vigore che prevedono il pagamento del ticket di 36,15 euro nel caso in cui oltre alla visita effettuata dal medico di pronto soccorso vengono erogate ulteriori prestazioni diagnostiche, di laboratorio, strumentali e terapeutiche, si applico anche ai pazienti affetti da patologie croniche che abbiano conseguito nell’anno precedente un reddito famigliare complessivo superiore a 36.151,98.

Un ragionevole sospetto di pleurite (febbre, dolore puntorio in una determinata regione toracica, tosse secca stizzosa, eventiìuale riduzione del murmure vescicolare e del fremito vocale tattile nelle zone polmonari colpite ed ottusità alla percussione) deve sempre spingere a verificare la situazione con una radiografia del torace. Di solito la necessità di accertamenti diagnostici, per stabilire l'esatta eziologia, richiede il ricovero ospedaliero (tanto più urgente quanto più il paziente è dispnoico e quanto più abbondate sembra il versamento). Non è pertanto opportuno iniziare terapie specifiche mentre va valutata nel singolo caso l'indicazione alla terapia analgesica.