Gran parte dell’attività è svolta dall’attività medica di base. È fondamentale identificare accertarsi quanto dietro a sindromi psichiatriche è di origine somatica. Spesso non ci si accorge quindi di turbe neurologiche, metaboliche, infettive, tossiche dietro lo stato confusionale acuto, alterazioni cardiologiche o respiratorie dietro l’episodio di ansia, tumori dietro la depressione etc.
L’urgenza psichiatrica comprende l’abuso di sostanze, violenza, suicidio, omicidio, stupro, maltrattamenti, vagabondaggio…
Nell’affrontare l’emergenza, prima di tecniche e prassi da programmare, esiste il problema preliminare, ovvero il capire, evitando di considerare nel pronto soccorso la persona come oggetto ma come individuo con una storia, con avvenimenti emotivi sempre raffrontabili con quelli delle altre persone.
Quindi oltre ai farmaci è importante il “cosa dire”, l’approccio, non fare solo diagnosi ma ricostruire la storia interna del paziente. Il problema però è che in queste situazioni si deve fare tutto di fretta, pressati su mille fronti; si deve avere intuito per le situazioni profonde, recepirle al fine di dare un’impostazione psicoterapeutica. Bisogna cercare di essere dentro il problema della persona, avere “creatività”.

Stato ansioso acuto: il più comune. spesso si presenta corredato da tutte le caratteristiche somatiche (tachicardia, secchezza delle fauci, lipotimia, dispnea…). Il paziente teme di svenire, morire, il medico deve dare il giusto peso a queste affermazioni, rassicurarlo e astenersi dal dire “E’ solo ansia”. Di solito non è necessario il ricovero.

Stato di eccitamento: paziente inquieto, talora aggressivo, a differenza dell’ansioso non chiede aiuto e allontana chi prova ad aiutarlo. Si può riscontrare in caso di:
• Psicosi (schizofrenia o genericamente delirante)
• Depressione
• Patologie del carattere
• Astinenze
• Alcune situazioni psicorganiche.
Si somministrano farmaci come i butirrofenoni (l’aloperidolo), anche nel caso di paziente maniacale.

Stato confusionale acuto: disorientamento spazio-temporale e nella persona. Può precedere il coma e può derivare da:
• Trauma
• Tossicosi, accidentale o volontaria
• Tossinfezioni (soprattutto tifo)
• Cause metaboliche
• Psicosi
• Alcool
• Patologia neurologica

Stato psicotico acuto: può essere l’esordio di una psicosi o un episodio acuto. Sono presenti deliri, allucinazioni, alterazioni del linguaggio… Se è assente stato confusionale si può probabilmente trattare di schizofrenia. Anche qui si somministrano butirrofenoni. È necessario il ricovero, spesso coatto.

Arresto psicomotorio: di solito in catatonici o anche in alcuni casi di melanconia. Si raccomanda il ricovero. Si somministrano neurolettici per i catatonici e antidepressivi per i melanconici.

Reazione depressiva: consegue ad un evento molto stressante; occorre fare attenzione al suicidio. Il ricovero si effettua se l’ambiente che circonda il paziente non è adeguato. Si somministrano antidepressivi.

Tentativo di suicidio: è importante segnalare eventuali:
• Intossicazioni da eccesso di farmaci
• Tagli autoprodotti
• Lesioni traumatiche da precipitazione o investimento
• Lesioni da arma da fuoco
• Stato di asfissia da annegamento, impiccagione o gas.
È molto più frequente nella depressione. Si deve decidere se ospedalizzare il paziente, ma spesso si fa, per i rischi di nuovi tentativi. È importante la presa in carico psicologica tempestiva del paziente.
Si considera anche l’autolesionismo come pseudosuicidio; c’è marcata o meno autodistruzione con elaborazione anomala di impulso aggressivo e/o senso di colpa.

Anomalie del comportamento e paziente violento: bisogna eliminare durante l’intervista ogni oggetto che potrebbe diventare arma. Si deve: rassicurare il paziente, sedarlo con farmaci e usare mezzi di contenzione, tenere conto di episodicità del comportamento o della possibilità che si ripeta. Valutare se ospedalizzare il paziente o no.

Delirium tremens: è negli stati confusionali acuti, può derivare da alcolismo cronico. Ricoverare il paziente reidratarlo o detossicarlo. Utili i farmaci sedativi.

Urgenze da tossicodipendenza:
• Overdose
• Complicanze in corso di tossicosi cronica
• Astinenza
• Emergenze psichiatriche in corso di tossicosi.
L’overdose è la più frequente causa di morte. Oggi per fortuna risulta del tutto reversibile grazie al Narcan (Naloxone), antagonista specifico. Se il paziente non risponde dopo 2-3 dosi (0,4 mg, via endovenosa), si deve pensare alla concomitanza di altri patogeni.
Le complicanze somatiche possibili sono tante: HBV, edema polmonare, endocardite batterica, vasculiti, patologia gravidica e nascita di figlio con astinenze da oppiacei, traumi vari, tentativi di autolesionismo o suicidio, infezioni, AIDS.
Astinenza: non c’è rischio di morte, si somministrano benzodiazepine per calmare i sintomi (ansia, agitazione, impulsività, reazioni corto-circuitarie, talora depressione grave). Si possono avere anche effetti somatici (vomito, diarrea, dolori vari, contratture, collasso, ipertermia) per i quali si possono somministrare gli appositi farmaci.
Bisogna ricordare che la sindrome da carenza di metadone è più grave di quella da morfina o eroina, si manifesta dopo (24-36 h contro le 8-16 h degli oppiacei naturali) ed è più difficile da trattare.

Emergenze psichiatriche: agitazione psicomotoria, grande depressione con rischio suicidio, manifestazioni impulsive. Distinguere questi sintomi da inequivocabili azioni delinquenziali, non di interesse psichiatrico.
Al pronto soccorso si possono avere anche altri casi di uso di sostanze, i cui problemi sono rappresentati solo dalle emergenze psichiatriche. I più frequenti:
• Ebbrezza alcolica
• Eccitamento da intossicazione acuta da cocaina o amfetamina
• Psicosi da allucinogeni, cocaina o amfetamina
• Cattivi viaggi (bad trips) da allucinogeni
• Delirium tremens (astinenza fisica da alcool etilico)
• Astinenza da barbiturici.