L’umore è ciò che fornisce coloritura affettiva a tutto ciò che viene vissuto, come continuum tra allegria e tristezza, gioia e dolore, piacere e dispiacere.

Classificazione
Si distinguono in episodi e in disturbi veri e propri.
Episodi:
• Episodio depressivo maggiore
• Episodio maniacale
• Episodio misto
• Episodio ipomaniacale
Disturbi:
• Disturbi depressivi (depressione unipolare), che comprendono disturbo depressivo maggiore, disturbo distimico (durata minima 2 anni con sintomi minori rispetto al disturbo maggiore), disturbo depressivo non altrimenti specificato. Si distinguono dai disturbi bipolari per l’assenza di episodi maniacali, misti o ipo-.
• Disturbi bipolari, che comprendono disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, disturbo ciclotimico (anch’esso di durata minima di 2 anni)
• Altri disturbi dell’umore: disturbo dovuto a condizione medica generale, disturbo dovuto a uso di sostanze.

Epidemiologia
Sono la patologia psichiatrica più frequente, dal 9 al 20%. Nel 10-15% si verifica in essi la complicanza più grave, ovvero il suicidio (i tentativi sono 41 volte più frequenti che nelle altre patologie psichiatriche).

Eziologia
Fattori genetici: esiste una familiarità; tra i parenti di primo grado.

Interpretazione psicodinamica: i pz possono essere da soli la causa della loro depressione, per esempio allontanando gli altri o essendo la causa del trauma. Una particolare sensibilità può derivare anche da esperienze precoci di abuso, abbandono, trascuratezza, per cui il soggetto sviluppa bassa stima di sé e potrà caderci più facilmente.

Quadri clinici

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
La diagnosi si fa con sintomi per almeno più di 2 settimane con almeno 5 sintomi tra:
umore depresso (obbligatorio), perdita degli interessi, perdita o aumento di peso, insonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, faticabilità, sensi di colpa, indecisione, ricorrenti pensieri di morte o suicidio. Non devono essere sintomi derivanti da uso di sostanze o da una malattia, sennò si parlerebbe di Episodio Misto.
L’insorgenza è più graduale che nel Disturbo Bipolare. La malattia può durare anni.

Manifestazioni cliniche: per quanto riguarda la sintomatologia emotivo-affettiva si hanno abbassamento dell’umore con perdita di interessi e piaceri e mancanza di sentimenti. Si ha maggiore tendenza al pianto, minore concentrazione e memoria, alterazioni psicomotorie (rallentamento o agitazione), insonnia o sonnolenza.
I sintomi cognitivo-percettivi sono ridotta ideazione e concentrazione, indecisione, deficit mnemonici. Questi spesso pongono il problema di diagnosi differenziale con la Demenza.
A volte ci possono essere manifestazioni psicotiche come allucinazioni o deliri, come deliri di colpa, di rovina, ipocondria, negazione corporea. Spesso sono difficili da individuare, possono essere scambiati come semplici dichiarazioni pessimistiche o comunque derivanti dalla depressione. Spesso i sintomi anche della depressione in generale devono essere intuiti dal solo comportamento del pz che non vuole riferire nulla.
Il non distinguere il Disturbo Depressivo per esempio dal pessimismo di un ricoverato può portare il pz sino al suicidio senza che il medico avesse sospettato il suo stato.
Sintomi psicomotori sono rallentamento del paziente, con trascuratezza e mancata igiene. Ciò deriva da rallentata ideazione, polarizzata su sensi di colpa e autoaccusa. Ciò si può anche notare dalla mimica del pz, sofferente e triste. Si può anche avere il contrario, cioè “depressione agitata”, con pz irrequieto, irritabile, spesso si tormenta le mani, piange in modo irrefrenabile e spesso può compiere gesti autolesivi o suicidiari.
Sintomi somato-vegetativi sono riduzione di appetito e del peso o meno frequentemente il contrario; astenia, insonnia, riduzione di desiderio e libido, stipsi (da ipotonia intestinale), disuria, cardiopalmo, oppressione toracica.

Non esistono marker biologici della depressione, mentre radiologicamente si può apprezzare un allargamento dei ventricoli laterali; nel disturbo bipolare vi è un allargamento del terzo ventricolo. In entrambi i casi vi è iperdensità della sostanza bianca sottocorticale.

Complicanze e manifestazioni associate: la più grave è sicuramente il suicidio (15%), con incidenza maggiore dopo i 55 anni di età e spesso in concomitanza di abusi da sostanze.
Il Disturbo Depressivo Maggiore può precedere l’esordio di una demenza o del Morbo di Parkinson, o può complicare altri disturbi psichiatrici.

Episodio depressivo maggiore con Manifestazioni Psicotiche: vi si associano cioè deliri e/o allucinazioni. I deliri possono essere congrui all’umore (colpa, rovina, negativi, di autoaccusa...) o incongrui, quindi non collegati alla depressione, chiamati quindi primari. Quest’ultima situazione dà una prognosi peggiore e può porre problemi diagnostici differenziali. La Depressione Psicotica ha più recidive e problematiche.

Episodio depressivo maggiore (EDM) cronico: si ha nel caso la malattia duri più di 2 anni, cosa che accade nel 20% dei casi. Si hanno soprattutto ansia, insicurezza, astenia, somatizzazioni, difficoltà di concentrazione, riduzione di interessi.

EDM con Manifestazioni Catatoniche: si hanno due dei seguenti sintomi: immobilità (catalessia, flessibilità cerea, stupor), eccessiva attività motoria, negativismo (resistenza a istruzioni, postura rigida e oppositoria), mutismo, posture bizzarre con manierismi e movimenti stereotipati, ecolalia o ecoprassia.

EDM con Manifestazioni Melanconiche: è una forma grave, con tristezza vitale, mancanza di reattività all’ambiente e alle relazioni, rallentamento o agitazione psicomotoria, sentimenti di colpa, variazioni circadiane, anedonia, rifiuto del cibo. Caratteristiche dei pz sono familiarità ai disturbi dell’umore, buona risposta alle terapie. Si hanno una qualità particolare di umore diverso (diverso dal lutto), con spesso peggioramenti al mattino, risvegli precoci, anoressia, grandi sensi di colpa. Qui rientra la Sindrome di Cotard., in cui si ha un delirio di negazione (il pz dice di non avere più organi, o di non esistere).

EDM con Esordio nel Postpartum: questo è il periodo più a rischio per la donna. Ci possono essere nei casi più gravi sensi di colpa e ideazione suicidiaria che può portare all’infanticidio.

Terapia: quella farmacologica deve essere instaurata il più presto possibile. Si deve proteggere il pz nel periodo di latenza, cioè prima che si abbia la risposta all’antidepressivo. Si usano SSRI (fluoxetina, fluvoxamina...), che sono inibitori del reuptake di serotonina, o inibitori del reuptake della noradrenalina (reboxetina), o di entrambi (venlafaxina...); questi ultimi sono anche più sicuri nel caso il pz abbia un’assunzione incongrua a scopo suicidiario. Di seconda scelta sono gli antidepressivi triciclici.
Le benzodiazepine, spesso associate come ansiolitici, devono essere sospese dopo una fase iniziale di trattamento.
La terapia elettroconvulsivante è indicata negli Episodi Depressivi Maggiori ad insorgenza rapida e di elevata gravità.
La somministrazione di SSRI può aumentare i livelli sierici di altri farmaci per inibizione di alcuni enzimi.
L’associazione di un antipsicotico con un antidepressivo porta miglioramento nel 70-80% dei pz.

Psicoterapia: efficace quanto i farmaci soprattutto nei casi meno gravi.

EPISODIO MANIACALE
Consiste in un periodo di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile per almeno una settimana e almeno tre sintomi tra: autostima e grandiosità, ridotto bisogno di sonno, maggiore loquacità, fuga delle idee, distraibilità, agitazione psicomotoria, eccessivo coinvolgimento in attività ludiche.
I sintomi sono graduali o immediati (soprattutto dopo amfetamine o cocaina); il pz ha grande iniziativa fisica e in molti altri campi (sessuale, lavorativo, economico…), correndo anche molti rischi per precipitosità e superficialità. Il pz sta bene, non ha coscienza critica di malattia, ha il tono dell’umore elevato.
Questi sintomi non tardano a diventare sempre più esagerati, sino al grottesco, e fastidiosi. Il pz non si controlla. Sorge poi irritabilità nel caso il pz venga contraddetto sino a divenire ostile.
La mimica è accesa, l’aspetto è provocante o deduttivo nella donna, ma comunque trascurato e con scarsa igiene. C’è un grande aumento di autostima (megalomania), si possono avere deliri vari (erotomania, credere di avere arti particolari o aver inventato la cura per l’AIDS per esempio), e possono a volte esserci allucinazioni.
Dal punto di vista neurovegetativo c’è meno sonno è maggiore appetito sessuale, con maggiori rischi di malattie o di divorzio per elevata promiscuità sessuale.
Il pz, convinto di sé, può andare incontro a molti comportamenti azzardati, anche economici mettendo in difficoltà i parenti.
L’Episodio Maniacale dura sino a 4 mesi, per poi tornare normale o andare incontro a Episodio Depressivo. Il quadro può evolvere sino allo stupor maniacale; a volte ciò può derivare da farmaci antidepressivi.

Terapia: antipsicotici tipici (aloperidolo, cloropromazina…). È raccomandato anche curare l’insonnia per evitare peggioramenti. Si possono usare anche il litio o le benzodiazepine. Il trattamento richiede quasi sempre il ricovero ospedaliero, anche per il sovente rifiuto delle terapie da parte del pz e per la difficoltà nel gestirlo.

Esordio e decorso: il primo episodio è molto spesso prima dei 25 anni. Dura sino a qualche mese. Può essere lieve, moderato o grave con o senza manifestazioni psicotiche. Si può avere poi remissione parziale o completa o cronicità. Può insorgere nel postpartum.

EPISODIO MISTO
Prevede che quasi ogni giorno in una settimana risultino soddisfatti i criteri sia di Episodio Maniacale che di Episodio Depressivo Maggiore, con alterazioni in grado di causare marcate compromissioni di lavoro, relazioni con o senza manifestazioni psicotiche.
Ci sono rapide e abnormi variazioni dell’umore con spesso agitazione o insonnia, e spesso può manifestare contemporaneamente iperattività e idee suicidiarie, o depressione con loquacità, irritabilità, accelerazione del pensiero.
L’esordio è spesso in relazione a malattie, parto, uso di sostanze o farmaci (es. steroidi) e tende a cronicizzare se non curato. Anche questo può essere lieve, moderato o grave.

EPISODIO IPOMANIACALE
Comprende un periodo di almeno 4 giorni di umore espanso, elevato, con gli stessi sintomi dell’Episodio Maniacale ma senza allucinazioni o deliri. È una situazione più contenuta rispetto al maniacale, e non ci sono qui eccessive compromissioni di lavoro o affetti.
Il pz si sente bene, è attivo, ha scarca coscienza critica di malattia e se il tutto è dovuto ad antidepressivi rifiuta di farseli togliere.
Possono comunque apparire facilmente irritabilità o permalosità eccessiva.
Può durare sino a qualche mese e sino al 15% dei casi porta a Episodio Maniacale vero e proprio.
Il pz in questo stato in seguito a terapia antidepressiva spesso non riesce più a riconoscere criticamente un livello di umore “normale”, che spesso viene giudicato dal pz come troppo vicino alla depressione. Per cui il pz rifiuta di sospendere il trattamento antidepressivo sentendosi “protetto” dai guadagni secondari dello stato maniacale che lo protegge dalla depressione.

DISTURBO DISTIMICO
Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno due anni e senza intervalli liberi per almeno due mesi con in più almeno due tra i sintomi: iporessia o iperfagia, insonnia o ipersonnia, astenia, bassa autostima, scarse concentrazioni e decisioni, disperazione. Durante i primi due anni non deve esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore (DDM). Se dopo compare, si ha “Depressione Doppia” (75% dei casi).

Esordio e decorso: precoce e insidioso, con decorso cronico che spesso arriva a Disturbo Depressivo Maggiore, motivo poi della richiesta di aiuto. Diagnosi differenziale si fa proprio con esso. Il decorso prevede una Depressione cronica a sintomatologia attenuata, da distinguere da depressione dovuta ad alterazioni caratterologiche stabili o conflitti, presenti negli Episodi Depressivi maggiori. Spesso c’è una familiarità al disturbo.


DISTURBO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
Tutti i casi che non soddisfano i requisiti precedenti. Comprende:
• Disturbo disforico premestruale, con umore depresso, ansia marcata, labilità affettiva, rabbia, diminuiti interessi, insonnia o sonnolenza, cambiamenti dell’appeti-to con iperalimentazione, sintomi fisici (rigonfiamento mammelle, gonfiore…). Si manifesta nella settimana prima della mestruazione. Deve essere presente per la maggior parte dei cicli e ha risultati quasi paragonabili al DDM.
• Disturbo depressivo minore, frequente, spesso in pz con altre patologie come diabete o cancro, è una semplice sensazione di lutto, ha meno di 5 sintomi del DDM ma almeno 2, senza grande compromissione sociale. Può degenerare in Episodi Depressivi Maggiori.
• Disturbo depressivo breve ricorrente, qui i sintomi del DDM ci sono ma durano meno di due settimane. Possono avere un andamento stagionale.
• Disturbo depressivo post-psicotico schizofrenico, è un Episodio Depressivo Maggiore (EDM) che si sovrappone ad una fase residua di schizofrenia, i pz che ne soffrono sono molto più a rischio di recidive.
• Disturbo ansioso-depressivo misto, umore disforico per almeno un mese con alcuni sintomi del DDM, per cui pare sia un fattore di rischio così come per il Disturbo d’Ansia o il DP.
• Disturbo depressivo di personalità, con convinzioni e comportamenti depressivi, insorge nella prima età adulta, causa spesso mancato funzionamento sociale o lavorativo. Esso può portare a esordio precoce del DDM.

DISTURBO BIPOLARE I

Quadro clinico: anche un solo episodio maniacale o misto è sufficiente per fare diagnosi, per cui il pz risulta essere poi più a rischio di Episodi Depressivi. Possono esserci manifestazioni catatoniche, e può esordire nel postpartum. Può avere decorso stagionale e recuperi interepisodici. Spesso si associano comportamenti violenti, alcolismo, suicidio, compromissione lavorativa.

Esordio e decorso: esordisce in media sui 15-40 anni, con 8-10 episodi nell’arco della vita. L’intervallo libero si allunga dopo 3-5 recidive. Pare che le frequenze delle ricorrenze aumentino con l’età. L’episodio maniacale può anche sorgere dopo un episodio depressivo. Il decorso è molto variabile. L’EDM nel Disturbo Bipolare è più grave, con maggiore rallentamento psicomotorio e aumentato rischio di suicidio.

Terapia: è complessa, non si deve esagerare con gli antidepressivi per il disturbo depressivo nel disturbo bipolare per non accentuare troppo gli episodi maniacali; si usano sali di litio per diverso tempo, anche anni. Se si sospendono e poi si riprendono non funzionano bene come prima. Per potenziare l’azione si può somministrare anche carbamazepina. Effetti collaterali sono nausea, polidpsia, poliuria, ipotiroidismo, tremore, aumento ponderale. Si teme che il litio sia però nefrotossico, essendo cmq neurotossico.
L’associazione di più farmaci può dare risultati migliori. La prosecuzione della terapia consiste nella graduale sospensione dell’antidepressivo una volta normalizzato l’umore, per poi continuare con stabilizzanti dell’umore.

DISTURBO BIPOLARE II

Qui i pz hanno anche EDM oltre che episodi ipomaniacali (alcuni ritengono per la terapia antidepressiva), ma non maniacali o misti. Si ha compromissione sociale e lavorativa. C’è una certa familiarità, l’incidenza è dello 0,5%.
L’EDM nei pazienti con Disturbo Bipolare II è meno grave e meno spesso ha sintomi psicotici. Ci possono essere abusi di sostanze.
La terapia è la stessa del Disturbo Bipolare I.

DISTURBO CICLOTIMCO

È l’alternarsi per almeno due anni di sintomi depressivi e ipomaniacali attenuati rispetti ai quadri maggiori. Anche qui possono esserci disagi sociali o lavorativi.

Quadro clinico: rapido viraggio da una fase all’altra (ognuna comunque di alcuni giorni) e si va da sonno aumentato o diminuito, maggiore ricerca o meno di relazioni, loquacità o mutismo… Nel 15%-50% evolve verso il Disturbo Bipolare I o II. Ha esordio lento e insidioso, con decorso cronico e fluttuante. Raramente il tono dell’umore è normale. Può esserci andamento stagionale (più depressione in inverno). La terapia antidepressiva può instaurare quadri ipomaniaci.

DISTURBO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Quando i criteri precedenti non sono soddisfatti. Vi sono un’alternanza molto rapida di sintomi depressivi e maniacali, che non soddisfano i criteri di durata minima per un EDM o Maniacale per esempio. Vi appartengono il Disturbo Bipolare Mascherato e il Disturbo Bipolare Subsindromico.