I primi sono caratterizzati da sconnessione delle funzioni, solitamente integrate, della coscienza, della memoria, dell’identità o della percezione. Si ha depersonalizzazione e può essere interpretata come meccanismo di difesa che elimina dalla consapevolezza desideri, fantasie o sentimenti inaccettabili. Si ha dai normali periodi di disattenzione, ad esempio durante una conversazione, a veri e propri stati patologici.
I secondi sono caratterizzati da presenza di uno o più sintomi neurologici che non trovano eziologia in un quadro neurologico o internistico, spesso associati ad altri sintomi psichici e al fatto che il paziente tragga dalla patologia un vantaggio non sempre consapevole.
Entrambi i disturbi sono con prognosi favorevole ma con forti rischi di ricadute o cronicizzazione, diventando assai invalidanti.
Concetto di dissociazione: è un fenomeno psichico complesso che interessa diverse funzioni superiori e soprattutto l’organizzazione della coscienza, i cui elementi formali sono:
• Coscienza dell’attività dell’Io, “io penso”, riconoscere come propri i vari accadimenti psichici
• Coscienza dell’unità dell’Io, “io sono uno nello stesso istante”
• Coscienza di identità dell’Io, il riconoscersi sempre come se stessi nel passare del tempo nonostante le normali modificazioni negli anni
• Coscienza dell’Io in contrapposizione all’esterno e all’altro, il sapere di essere diversi dal mondo e dagli altri, l’unico confine invalicabile è la pelle.
La dissociazione avviene per gradi; generalmente in momenti d’ansia si può avere un breve periodo di disorganizzazione psichica con poi il recupero della configurazione precedente.
Stati di alterazione della coscienza hanno come fattori eziopatologici:
• Tossici (alcool, farmaci…)
• Metabolici
• Tossinfettivi (infezioni…)
• Lesioni organiche cerebrali (traumatiche, degenerative, arteriosclerotiche…)
• Psichici in condizioni psicotiche acute (mania, melanconia, schizofrenia) e in stati neurotici gravi (isteria, stati ansiosi)

DISTURBI DISSOCIATIVI NEL DSM-IV-TR
Sono disturbi caratterizzati da:
• Amnesia dissociativa
• Fuga dissociativa
• Disturbo dissociativo dell’identità
• Disturbo di depersonalizzazione
• Disturbo dissociativo non altrimenti specificato.

Amnesia dissociativa: non ricordare eventi o persone, spesso di natura traumatica o stressogena. È il sintomo più comune. Bisogna fare caso alla capacità comunque di apprendere nuove informazioni e distinguerla da affezioni neurologiche.

Fuga dissociativa: la più frequente è l’allontanamento da casa o dall’abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato. La fuga di solito è breve ed è accompagnata da confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità.

Disturbo dissociativo dell’identità: presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (con ciascuno modi di percepire, relazionarsi e pensare diversi). Almeno due di essi assumono il controllo della persona. Anche qui ci sono amnesie o distorsione della memoria. È raro, più frequente nelle femmine e in pazienti con anamnesi positiva a gravi traumi (abusi…). È importante distinguere questi sdoppiamenti di personalità con altre patologie come il disturbo istrionico di personalità o la schizofrenia, in cui lo si può solo credere di avere personalità diverse. Importante differenza è che nel disturbo dissociativo sono conservati comportamenti e eloquio organizzato.

Disturbo di depersonalizzazione: sentirsi distaccato o osservatore dei propri processi mentali o del proprio corpo. Essa si può avere in molte situazioni, come:
• Stati tossici (LSD…)
• Psicosi organiche, con dissociazione funzionale degli emisferi cerebrali
• Nelle depressioni (melanconia anestetica)
• Sintomi dell’epilessia
• Schizofrenia
È il fenomeno più tipico nel disturbo della coscienza dell’Io; la coscienza è conservata e valida ma non riconosce come proprie sue esperienze o il proprio corpo. Si ha l’impressione spiacevole di estraneità, irrealtà e stranezza. Tipiche espressioni sono: “Non sono più io, il mio corpo è cambiato, sono diverso; non ho più sentimenti; non sono io a muovermi ed agire; tutto è irreale”.

Disturbo dissociativo non altrimenti specificato: include diversi quadri, tra cui:
• Quadri clinici simili al disturbo dissociativo dell’identità, che non soddisfano pienamente i criteri di questo disturbo
• Derealizzazione, senza depersonalizzazione
• Stati di dissociazione che si manifestano in persone sottoposte a periodi di persuasiove coercitiva prolungata ed intensa (es. lavaggio del cervello). In essa è fondamentale la suggestionabilità del soggetto, che spesso qui è alta
• Disturbo dissociativo di trance, alterazioni singole o episodiche della coscienza, dell’identità o della memoria, abituali in certe aree e culture
• Stupor, perdita di coscienza o coma non attribuibile ad una condizione medica generale
• Sindrome di Ganser, rara, di breve durata, caratterizzata da quattro sintomi: risposte “approssimate”, sintomi fisici psicogeni, allucinazioni, offuscamento della coscienza. In essa si ha stato di coscienza crepuscolare transitorio con disorientamento, distraibilità, allucinazioni combinate, cefalea, segni isterici (paralisi, anestesia, parestesia…), amnesia improvvisa, classiche risposte “di traverso” o “approssimate” in cui il paziente comprende la domanda ma “manca” la risposta giusta mediante un meccanismo piuttosto evidente. Ad esempio, “2 + 2? Cinque” oppure “quante zampe ha una gallina? Tre”, a cui si aggiungono spesso risposte “Non so, non ricordo”. Sono stati descritti in questa malattia: desiderio di fuga dalla malattia, il voler non sapere, il tentativo inconscio con amnesia o perdita di identità di ingannare se stessi per non sentirsi responsabili e superare l’ansia prodotta dalla situazione. Spesso questa sindrome ha aspetti psicotici.

Per formulare una di queste diagnosi bisogna ricordare che i sintomi non devono derivare da effetti di sostanze o da una condizione medica generale.
Indirizzi terapeutici: la terapia può essere molto difficile e impiegare anni; la prognosi pare poi dipendere da ciò che si ritiene essere la causa del disturbo: traumi e abusi producono conflitti minori, ma se ad essi si associano gravi carenze affettive la situazione peggiora.
Psicoterapia: ci sono due proposte, il modello psicodinamico e quello cognitivo. Il primo prevede l’integrazione attraverso stadi successivi, spesso con ospedalizzazione. Il secondo prevede collaborazione del pz e capacità esplorative per giungere ad un suo rafforzamento; le esperienze di vita di questi pz devono essere metabolizzate e poi riassorbite e riprocessate. Viene usata anche l’ipnosi.
Il ruolo dell’ospedalizzazione: è preferibile trattare questi pz al di fuori del ricovero, ma spesso per comportamenti come autolesionismo, ansia grave, depressione, fuga, violenza (involontaria), necessità di protezione, si rende necessario.
Trattamento farmacologico: il trattamento di elezione è la psicoterapia, ma farmaci possono essere utili per grave ansia o depressione.


DISTURBI DI CONVERSIONE
In questa grande famiglia, conosciuta anche come isteria, si trovano tre disturbi:
• Disturbo somatoforme
• Disturbo di conversione
• Disturbo dissociativo
L’isteria ha grandi variabilità, e in generale la “cognitività isterica” viene descritta come generica, globale, diffusa, fondata su caratteristiche “impressioni” prive di dettagli netti, carente di un focus attentivo; l’isterico risponde velocemente, è molto predisposto a ciò che è immediatamente impressionante, a ciò che fa colpo o è meramente ovvio. Lo stile cognitivo è senza dettagli concreti o definizioni minuziose, senza curiosità intellettuale; c’è distraibilità e tendenza a fermarsi all’ovvio (ingenuità dell’isterico). Il mondo cognitivo qui è colorito, eccitante ma senza fatti e sostanza. Altri aspetti tipici sono l’atteggiamento romantico, teatrale, con affettività non integrata e superficiale con aspetti simili a normali caratteri passivi e impulsivi. Pare vi sia inoltre un desiderio di trarre vantaggio dall’essere o parere malato con ricerca di “guadagno secondario”. I sintomi in generale comunque sono:
• Sintomi somatici: alterazioni funzionali prive di riscontri organici (afonia, turbe dell’andatura, lipotimie, vertigini, convulsioni, cecità, sordità, disfagia, disagi sessuali… insomma ad ogni organo). Essi costituiscono lo “scarico” nel corpo della tensione emotiva. È necessario distinguere questi sintomi da quelli con riscontro clinico o laboratoristico. Spesso c’è teatralità nelle manifestazioni cliniche
• Sintomi psichici: amnesia, stati crepuscolari, stati acinetici, stati deliranti allucinatori (deliri mistici, allucinazioni terrifiche o celestiali…), stati di depressione e euforia isterici, puerili o grotteschi.
È facile quindi confondere questi sintomi con altre psicosi. È caratteristica nell’isteria la grande varietà dell’espressività isterica, che può comprendere forme dimostrative o più intime e depressive. Queste caratteristiche dipendono anche dai singoli aspetti socio-culturali e soprattutto dal progresso tecnico-scientifico: non vi sono più i quadri clamorosi di una volta, ma quadri con lipotimie, dolori vari, afonie, eccitamento psicomotorio, aspetti vanitosi o ostentativi.
L’isteria può rappresentare oggi una struttura emotiva centrale nella vita non solo individuale ma anche di gruppo. Manifestazioni di “massa” possono essere l’enfatizzazione della libertà sessuale, l’apologia della droga come mezzo liberatorio, (tipiche negli adolescenti) e si possono vedere come manifestazioni isteriche moderne derivate da una subdola e persistente repressione emotiva e dalla necessità di nuove difese collettive contro l’angoscia come risposta alle eccessive e anticipate richieste di emancipazione personale da parte dell’odierna società industriale.
Elementi di terapia: innanzitutto è importante identificare tramite psicoterapia e chiarire i conflitti del paziente e i relativi sintomi, cercando poi di modificare i conflitti generatori della sintomatologia. Si può usare anche ipnosi. Si cerca di evitare di somministrare farmaci.