Il tetano è una malattia tossi-infettiva, acuta e non contagiosa, determinata dall’accidentale penetrazione nell’organismo, per lo più attraverso lesioni traumatiche, di un bacillo sporigeno ed anaerobio, il Clostridium tetani. Il bacillo rimane localizzato nel punto di penetrazione e la sua azione si esplica esclusivamente attraverso la produzione di una neurotossina assai attiva, responsabile del quadro clinico.
Tra le malattie infettive, il tetano ha una delle letalità più elevate e continua a costituire per molti Paesi un serio problema di sanità pubblica. In Italia soltanto dopo il 1965, con l’avvento della prima fase della vaccinazione obbligatoria, ha segnato un costante regresso.
L’agente eziologico è il Clostridium tetani, bacillo anaerobio obbligato e sporigeno appartenente al genere Clostridium, che fa parte della famiglia delle Bacillaceae. E’ mobile per la presenza di ciglia ed è Gram-positivo. La forma vegetativa vive abitualmente nell’intestino degli animali e dell’uomo ed è scarsamente resistente nell’ambiente.
Al contrario, le spore resistono a lungo nell’ambiente esterno dove possono sopravvivere per anni; resistono anche alla ebollizione prolungata ed ai comuni disinfettanti se impiegati a basse concentrazioni e per tempi brevi.
Sono inattivate dalle alte temperature (autoclave, stufa a secco) e da un prolungato contatto (per molte ore) con formalina, cloro ecc. alle concentrazioni d’uso.
Il bacillo tetanico nella fase vegetativa ha la proprietà di produrre una esotossina (tetanospasmina) che è l’unica responsabile di tutte le manifestazioni della malattia.
L’esotossina tetanica possiede una notevole attività antigenica ed una elevatissima tossicità, inferiore solo a quella della tossina botulinica; ha un tropismo elettivo per il sistema nervoso centrale ed in particolare per le corna anteriori del midollo spinale e i nuclei motori del tronco encefalico, dove viene rapidamente e irreversibilmente fissata.
La tossina tetanica, di cui si conosce un solo tipo antigene, dà luogo alla comparsa di anticorpi antitossici che, è importante ricordare, non superano la barriera ematoencefalica e quindi non neutralizzano la tossina fissata sul tessuto nervoso, ma solo quella che si libera nel focolaio di infezione.
Le spore, penetrate attraverso lesioni anche lievi della cute, restano localizzate nel punto di penetrazione senza diffondersi nell’organismo.
Se sussistono le condizioni per un abbassamento del potenziale di ossido-riduzione (presenza di batteri fortemente aerobi, ferite profonde ed anfrattuose, necrosi tissutali ecc.) le spore germinano dando origine alle forme vegetative. Queste si moltiplicano attivamente senza provocare flogosi locale ed elaborano la tossina, che raggiunge il sistema nervoso centrale con due modalità:
- per via neurale, adsorbendosi alle placche terminali dei nervi motori e risalendo quindi lungo il cilindrasse dei relativi neuroni fino a raggiungere le corna anteriori del midollo spinale
- per via linfoematica
La sua azione si eplica in maniera molto simile a quella della stricnina, bloccando le sinapsi inibitorie, per cui si ha un passaggio ininterrotto di impulsi al motoneurone e, di conseguenza, uno stato di contrazione continua delle fibre muscolari (spasmo muscolare) da esso innervate.
Il periodo di incubazione può presentare variazioni notevoli; per lo più è di 6-15 giorni, ma può variare da 1-2 giorni fino a parecchie settimane; in genere, quanto più breve è il periodo di incubazione, tanto più grave risulta il decorso della malattia.
La sintomatologia inizia di solito senza alcun segno prodromico, con contrattura dolorosa dei muscoli masticatori (trisma) che ben presto si estende ad altri gruppi muscolari del capo (riso sardonico), delle logge vertebrali, degli arti con rigidità diffusa e comparsa frequente di opistotono. La morte può sopraggiungere per asfissia da spasmo dei muscoli respiratori.
A seconda del decorso si distinguono forme acutissime, con manifestazioni già dopo 24-48 ore dalla ferita, febbre elevata e morte dopo alcune ore; forme acute della durata di 1-2 settimane e con esito incerto; forme recidivanti e forme croniche, per lo più con esito favorevole.
La prognosi è sempre grave, la letalità notevolmente alta (40-60%).
Si conoscono diversi tipi di tetano, a seconda dell’evento che ne è all’origine : tetano traumatico, tetano chirurgico, tetano puerperale e post-abortivo (infezione dell’utero durante il parto o in seguito a pratiche abortive).
Il più grave è il tetano neonatale, ancora presente nei paesi in via di sviluppo; esso è dovuto alla contaminazione del cordone ombelicale con spore presenti nell’ambiente, si manifesta nel neonato dopo 7-8 giorni dalla nascita ed ha una letalità molto elevata.
In alcune zone degli Stati Uniti è stata descritta una forma clinica particolare, il tetano del lattante, con manifestazioni attenuate e decorso cronico; essa è causata dalla germinazione in sede intestinale di spore tetaniche ingerite con miele contaminato.
Diagnosi
L’accertamento diagnostico del tetano non viene abitualmente richiesto, stante che la sintomatologia clinica è in genere chiara e non presenta difficoltà diagnostiche.
Può essere utile per motivi medico-legali, quando si debba stabilire la porta di ingresso dell’infezione (tetano chirurgico, puerperale, neonatale).
Si esegue sul materiale prelevato in corrispondenza della ferita (pus, croste ecc.) mediante l’esame microscopico e la ricerca colturale seguita dalla prova biologica per la dimostrazione della tossina.
Epidemiologia
Il tetano è una malattia a carattere sporadico, diffusa in tutto il mondo, con maggiore frequenza nelle regioni tropicali e nei paesi in via di sviluppo, dove continua a far registrare una media annuale di un milione di morti.
In Italia, l’incidenza della malattia ha presentato una costante riduzione dopo il 1965-68 in concomitanza con i due momenti della vaccinazione obbligatoria.
I casi notificati, che erano più di 1.000 ogni anno prima dell’introduzione della vaccinazione obbligatoria, si sono ridotti ad una media di 100 l’anno nell’ultimo decennio del secolo scorso.
Più recentemente si sono ridotti a meno di 70 l’anno.
I casi residui sono dovuti al fatto che, a differenza di quanto avviene in altri paesi, alla vaccinazione di base spesso non seguono con regolarità quelle periodiche di richiamo, che assicurano una protezione immunitaria per tutta la vita.
A sostegno di ciò sta l’osservazione che nessun caso di tetano si ha nei bambini e negli adolescenti, mentre il 70% dei casi si ha oggi tra le persone non vaccinate di età superiore a 65 anni. Tra le varie forme di tetano, quella presente nei paesi sviluppati è il tetano post-traumatico, mentre nelle aree in via di sviluppo sono ancora frequenti il tetano neonatale, per le pratiche primitive di taglio del cordone ombelicale e di medicazione della ferita con materiali contaminati, ed il tetano post-parto e post-aborto.
La malattia è molto meno frequente di quanto ci si potrebbe attendere considerando la larga diffusione di spore tetaniche nell’ambiente; ciò dipende dalle particolari condizioni favorevoli richieste per la germinazione delle spore.
Prevenzione
L’immunizzazione attiva di tutta la popolazione ed il mantenimento dello stato immunitario con richiami vaccinali ogni 10 anni sono gli interventi più efficaci per ridurre a zero il rischio di tetano.
La notificazione è obbligatoria e serve in casi particolari (tetano chirurgico, neonatale, post-abortivo), per avviare l’inchiesta epidemiologica necessaria per individuare e rimuovere i fattori determinanti (es. autoclavi insufficienti, strumentario medico e chirurgico contaminato) e per fini medico-legali.
Non è necessario disporre l’isolamento del malato, giacchè il tetano non è una malattia contagiosa. E’ norma ovvia e inderogabile l’uso di strumentario e materiale sterili nella pratica medica e chirurgica. Lo strumentario ed il materiale di medicazione impiegato per il trattamento dell’eventuale lesione traumatica infetta devono essere sterilizzati in autoclave per evitare l’inoculazione di spore ad altri malati.
Attualmente la vaccinazione antitetanica è obbligatoria per :
- tutti i nuovi nati
- lavoratori esposti ai rischi dell’infezione tetanica (lavoratori agricoli, pastori, allevatori di bestiame, stallieri, fantini, conciatori, spazzini, operai e manovali addetti alla edilizia, operai e manovali delle ferrovie. Asfaltisti, straccivendoli, operai addetti alla manipolazione dei rifiuti solidi, metallurgici e metalmeccanici, operai addetti alla fabbricazione della carta e dei cartoni, lavoratori del legno, minatori)
- sportivi all’atto dell’affiliazione alle federazioni del CONI
Inoltre, la vaccinazione è consigliata alle gestanti tra il 5° e l’8° mese di gravidanza, per la prevenzione del tetano neonatale e puerperale, considerando che gli anticorpi antitossici attraversano la placenta e conferiscono immunità passiva al feto
Il vaccino antitetanico è costituito dalla anatossina (o tossoide), ottenuta trattando la tossina con lo 0,4% di formolo e lasciando la mescolanza a 38°C per 40 giorni; l’anatossina tetanica può essere adoperata fluida o adsorbita a idrossido o fosfato di alluminio; quest’ultima è da preferirsi per il più elevato potere immunogeno.
Lo schema vaccinale per gli adulti prevede una vaccinazione di base con una prima dose seguita da altre due dosi dopo 1-2 e 6-12 mesi di intervallo e vaccinazioni di richiamo con una sola dose ogni 10 anni.
La vaccinazione di base dei nuovi nati viene praticata con tre inoculazioni di anatossina tetanica combinata con gli altri vaccini dell’infanzia; attualmente è di uso comune il vaccino esavalente contro difterite, tetano, pertosse, poliomilelite, epatite B, Haemophilus influenzae di tipo b, che si somministra nel terzo mese di vita, al quarto-quinto mese ed all’undicesimo-dodicesimo mese.
Una dose di richiamo viene somministrata al quinto-sesto anno di vita, utilizzando un vaccino tetravalente DTPa-IPV in cui l’anatossina tetanica è combinata con l’anatossina difterica, i virus polio uccisi ed il vaccino antipertosse ad antigeni purificati.
Le rivaccinazioni, dopo la quarta dose all’inizio della scuola, vanno eseguite a periodi intervallati di 10 anni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l’anatossina difterica.
La risposta anticorpale dopo la prima dose è piuttosto scarsa e compare solo in una parte dei vaccinati, ma con la seconda si manifesta quasi nel 100% dei soggetti e con titoli sufficienti a mantenere lo stato di protezione; la terza dose rafforza notevolmente le concentrazioni sieriche di antitossina, che possono rimanere sui livelli protettivi anche fino ad oltre 8-10 anni.
Le rivaccinazioni, che consentono di mantenere costante nel tempo il livello anticorpale protettivo raggiunto con le inoculazioni di base, sono di notevole importanza, data la diffusione nell’ambiente del bacillo tetanico ed il conseguente rischio di infezione e per il fatto che spesso il trattamento d’urgenza non viene attivato in caso di ferite lievi (che possono essere ugualmente pericolose).
Nei bambini le reazioni al vaccino antitetanico sono, come per l’anatossina difterica, del tutto trascurabili.
Profilassi immunitaria passiva: viene eseguita con le immunoglobuline (Ig) umane specifiche ed è indicata soprattutto nei soggetti non vaccinati, che presentino ferite contaminate o lesioni da puntura profonde
Le Ig iperimmuni si ottengono da soggetti vaccinati e vengono somministrate a dosi di 250-500 UI; esse determinano un livello protettivo di anticorpi circolanti della durata di 4-6 settimane, in genere sufficiente a coprire il periodo di incubazione della malattia
Non provocano reazioni di sensibilizzazione e, quindi, non richiedono il test preliminare di sensibilità
Non interferiscono con l’attività della anatossina inoculata in altra parte del corpo.
Pertanto, al soggetto traumatizzato e non vaccinato in precedenza va inoculata una dose di vaccino contemporaneamente alle Ig, seguita da una seconda dose dopo 6-8 settimane e da una terza dose dopo 6 mesi
Trattamento profilattico del traumatizzato : le ferite da taglio nette (a margini regolari e non contaminate da terra o da sporcizia), di regola non richiedono una profilassi antitetanica
I soggetti che presentano lesioni lacero-contuse, ferite a margini frastagliati, ferite profonde, specialmente se contaminate da terra e da corpi estranei con cui potrebbero essere penetrate spore tetaniche, devono essere immediatamente sottoposti a trattamenti antisettici ed immunitari, secondo il seguente schema :
1) Trattamento locale delle ferite, con pulizia accurata con soluzione fisiologica sterile (allontanamento di frustoli necrotici, coaguli di sangue, corpi estranei) ed eventuale disinfezione, preferibilmente con acqua ossigenata
2) Eventuale somministrazione di antibiotici per via generale e per almeno 5 giorni, per evitare fatti settici locali da batteri piogeni che creerebbero un ambiente anaerobio favorevole alla germinazione di eventuali spore
3) Profilassi specifica, che può essere eseguita con il vaccino da solo o associato con le Ig umane specifiche, secondo le norme seguenti :
Se il soggetto è stato sottoposto a vaccinazione di base ed a quelle successive :
- fino al 5° anno dopo l’ultima inoculazione, nessun trattamento
- dal 6° al 10° anno dopo l’ultima inoculazione, una dose di richiamo di vaccino
- oltre il 10° anno dall’ultima inoculazione, Ig iperimmuni più una dose di richiamo di vaccino
Se il soggetto non è stato vaccinato o lo è stato in modo incompleto o non si conosce lo stato di protezione, si interviene con le Ig e con un ciclo vaccinale completo.