E’ una malattia altamente contagiosa e a decorso acuto, determinata da un piccolo coccobacillo appartenente al genere Bordetella. Frequente soprattutto nei primi anni di vita, può manifestarsi anche nell’adulto. Benchè il trattamento antibiotico ne abbia sensibilmente ridotto la letalità, la pertosse continua a destare preoccupazioni per il decorso particolarmente grave quando si presenta nei primi mesi di vita.
L’agente eziologico è la Bordetella pertussis appartenente al genere Bordetella. Questo genere comprende anche le specie B. parapertussis e B. bronchiseptica, che possono dar luogo, anche se raramente, a forme cliniche di lieve entità e di occasionale riconoscimento eziologico.
Le bordetelle sono piccoli coccobacilli immobili, non sporigeni, spesso capsulati, Gram-negativi.
B. pertussis ha una struttura assai complessa; gli antigeni di maggiore interesse ai fini patogenetici ed immunitari sono:
- tossina pertossica (PT) o fattore promuovente la linfocitosi (LPF): è una esotossina termolabile responsabile delle maggiori attività biologiche di B. pertussis
- emoagglutinina filamentosa (FHA), componente della parete cellulare che ha un ruolo importante nell’adesione del batterio all’epitelio ciliato del tratto respiratorio
- pertactina (proteina della membrana esterna): è un agglutinogeno, non legato alle fimbrie, presente in tutti i ceppi virulenti di B. pertussis
- agglutinogeni vari, presenti nelle fimbrie
- proteine della membrana esterna, endotossine di natura lipopolisaccaridica, adenil-ciclasi che inibisce la fagocitosi ecc.
Il bacillo è molto labile nell’ambiente esterno dove viene rapidamente inattivato dagli agenti fisici e chimici, naturali e artificiali. B. pertussis penetra per via aerea e si localizza sulla mucosa tracheobronchiale tra le ciglia delle cellule epiteliali, aderendovi e moltiplicandosi molto attivamente, senza però invadere il circolo ematico.
Probabilmente per l’attività della sua esotossina termolabile, si ha una flogosi catarrale dell’epitelio con processi di necrosi a livello della zona basale ed intermedia.
La irritazione della mucosa provoca l’accesso parossistico di tosse.
Dopo un periodo di incubazione di 7-10 giorni che può estendersi fino a 21 gioni, la malattia esordisce con manifestazioni catarrali apparentemente banali a carico delle prime vie aeree : rino-faringite, tosse e catarro bronchiale (periodo catarrale, della durata di 1-4 settimane)
La tosse è inizialmente simile a quella che compare in altre affezioni respiratorie; tuttavia, qualche segno indicativo può essere rappresentato dal fatto che essa è prevalentemente notturna e resistente ai sedativi e dall’assenza di reperti ascoltatori toracici.
Gradualmente la tosse diventa più stizzosa ed intensa sino a dominare il quadro della malattia e acquista il carattere accessuale.
Si passa così al periodo accessuale (o convulsivo o spasmodico) con accessi più o meno frequenti nelle 24 ore (da 5-6 nelle forme lievi a 40 e più in quelle gravi) caratterizzati da tosse, ripresa ed espettorazione.
Gli accessi iniziano con ripetuti brevi colpi spasmodici di tosse seguiti da una inspirazione profonda a glottide chiusa, rumorosa e sibilante (ripresa), cui fa seguito una nuova serie di colpi di tosse seguiti da inspirazione forzata e così via per 3-4 volte.
All’accesso segue emissione di muco denso e filante (come il bianco d’uovo) e spesso vomito.
Il periodo convulsivo può durare fino a 3-4 settimane; gli accessi diminuiscono quindi di intensità, la tosse perde il suo carattere spasmodico, le riprese sono meno numerose e il muco diventa più fluido.
Si possono avere forme cliniche lievi o inapparenti.
L’infezione provoca la comparsa di anticorpi che possono essere rivelati con metodiche immunoenzimatiche; l’immunità che ne consegue è duratura.
Diagnosi
Gli accertamenti diagnostici consistono principalmente nella ricerca diretta di B. pertussis nelle secrezioni naso-faringee (aspirato naso-faringeo) mediante l’esame colturale; le colonie sospette sono identificate mediante prove di agglutinazione con antisiero specifico.
La presenza di B. pertussis può essere dimostrata anche con la reazione a catena della polimerasi (PCR), che è più sensibile dell’esame colturale e può essere effettuata sugli stessi campioni biologici.
La ricerca degli anticorpi diretti contro vari componenti del batterio viene effettuata con metodica immunoenzimatica su due campioni di siero, prelevati in fase acuta e in fase di convalescenza; pertanto è di limitato valore per la diagnosi clinica, ma può essere utilizzata per indagini siero-epidemiologiche o in studi sull’efficacia dei vaccini.
Epidemiologia
La pertosse è malattia diffusa in ogni paese e clima, anche se con incidenza assai diversa, a carattere prevalentemente endemico ma con esacerbazioni epidemiche ad intervalli variabili di 3-5 anni, che sono dovute all’accumulo di soggetti suscettibili e che in genere si esauriscono in qualche mese.
I casi stimati al mondo sono circa 50 milioni per anno, con poco meno di 1 milione di morti, per la maggior parte nei paesi in via di sviluppo.
Nei paesi industrializzati, invece, la morbosità e la letalità sono nettamente diminuite negli ultimi 40 anni, in funzione delle migliori condizioni di vita e dell’impiego della vaccinazione.
In Italia, da quando l’adesione alla vaccinazione ha raggiunto quote elevate (attualmente oltre il 95% dei nuovi nati è vaccinato) non si sono più verificate recrudescenze epidemiche e l’endemia si è notevolmente ridotta, tanto che nel 2005 il numero di casi notificati è stato di 802.
Bisogna tenere presente, però, che i dati ufficiali sono in genere molto inferiori a quelli reali, sia per mancata diagnosi, sia per omissione della notificazione.
L’uomo è l’unica fonte di contagio: oltre il malato, sono importanti i portatori asintomatici e gli individui affetti da forme lievi.
La contagiosità è massima durante il periodo di incubazione e quello catarrale, poi diminuisce progressivamente fino a scomparire all’incirca dopo la seconda settimana dall’inizio della tosse.
La trasmissione, data la scarsa resistenza del bacillo nell’ambiente esterno, avviene quasi esclusivamente per contagio diretto, attraverso le goccioline di saliva proiettate con la tosse.
Nei paesi dove i livelli vaccinali sono bassi è frequente soprattutto nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni.
La letalità nel primo anno di vita è particolarmente elevata, con una frequenza di decessi che può raggiungere il 70-90% dei casi clinicamente manifesti, a causa delle complicanze bronco-polmonari e talvolta neurologiche.
L’adulto contrae la malattia di solito in forma più lieve, per cui la maggioranza dei casi viene diagnosticata come bronchite.
Prevenzione
L’isolamento del malato (in ospedale o nella propria abitazione) sarebbe utile per limitare i contagi, ma è difficile trattandosi spesso di soggetti non costretti a letto.
La durata dell’isolamento è attualmente di 7 giorni dall’inizio della terapia antibiotica.
La disinfezione, data la labilità del batterio, non è considerata necessaria; alla fine della malattia sono sufficienti un’accurata pulizia e una prolungata aerazione dell’ambiente.
Per i conviventi ed i contatti si consiglia la chemioprofilassi con eritromicina, che deve essere continuata per 14 giorni dopo l’esposizione, specialmente nei neonati e nei bambini al di sotto di 4 anni anche se immunizzati, giacchè la protezione assicurata dal vaccino non è sempre sufficiente.
Poiché la trasmissione diretta per via aerea già nel periodo catarrale aspecifico rendono inefficaci gli altri interventi preventivi, la vaccinazione resta la sola concreta possibilità di prevenzione.
In passato i vaccini disponibili erano quelli a cellule batteriche intere, allestiti con sospensioni di B. pertussis inattivate con formolo; l’efficacia protettiva variava a seconda dello stipite batterico impiegato e delle modalità di preparazione dei vaccini.
Attualmente sono usati vaccini antipertosse a cellulari, che differiscono da quelli cellulari in quanto contengono, invece del batterio intero, la tossina pertussica inattivata con formolo o ottenuta in forma atossica da batteri geneticamente modificati (tossoide pertussico) assieme ad uno o più dei seguenti antigeni purificati : emoagglutinina filamentosa, fimbrie (agglutinogeni), pertactina.
Questi vaccini hanno efficacia protettiva maggiore rispetto a quelli cellulari (85%), producono una immunità duratura e sono meno reattogeni (causano un minor numero di reazioni locali e generali).
Essi sono combinati nel vaccino esavalente (DTPa-IPV-HBV-Hib) e si somministrano con il medesimo schema : per l’immunizzazione di base, si somministrano tre dosi al terzo, quarto-quinto mese e undicesimo-dodicesimo mese di vita.
Una dose di richiamo va somministrata al quinto-sesto anno di vita (vaccino combinato tetravalente DTPa-IPV) ed un’ulteriore dose a 11-12 anni con un vaccino a dosaggio ridotto (vaccino trivalente Tdpa)
Profilassi immunitaria passiva: la somministrazione di immunoglobuline umane specifiche, ottenute a titoli elevati con l’impiego di vaccini acellulari, si è rivelata utile nella terapia soprattutto per quanto si riferisce alla durata degli accessi di tosse; è di limitata efficacia, invece, nella pratica profilattica.