La poliomielite è una malattia infettiva acuta e contagiosa che nella manifestazione clinica tipica si presenta con paralisi flaccide asimmetriche, più spesso ad un arto inferiore.
Per lungo tempo essa è stata diffusa in tutto il mondo causando morte ed invalidità soprattutto fra i bambini, tanto da essere comunemente denominata “paralisi infantile”. Grazie alla vaccinazione di massa nella prima infanzia, l’infezione è oggi eradicata in Europa, nelle Americhe, in Australia e nel Sud-Est Asiatico, mentre resta ancora endemica in alcune zone dell’Asia e dell’Africa.
I virus poliomielitici, poliovirus, fanno parte degli enterovirus e sono suddivisi in tre tipi sierologici in base alle diverse caratteristiche antigeniche : tipo 1, tipo 2, tipo 3.
Essi sono patogeni esclusivi dell’uomo e solo in condizioni sperimentali possono infettare lo scimpanzè ed altri primati. Pertanto, non esistono in natura serbatoi animali di poliovirus.
Ciò costituisce un vantaggio ai fini della strategia di eradicazione globale basata sulla vaccinazione estesa a tutta la popolazione mondiale.
I poliovirus penetrano nell’organismo per via orale e si moltiplicano nelle formazioni linfatiche del faringe e dell’intestino tenue : anello di Waldeier (tonsille e adenoidi) e placche di Peyer.
Da qui possono raggiungere i linfonodi satelliti ed invadere il circolo sanguigno.
Abitualmente, l’infezione si blocca a livello della mucosa o del sistema reticolo-endoteliale.
In alcuni casi i poliovirus possono superare la barriera emato-encefalica e raggiungere le meningi ed il tessuto nervoso centrale, in cui si localizzano di preferenza a livello delle corna anteriori del midollo spinale o a livello bulbare.
Nella fase acuta, la sintomatologia paralitica è determinata sia dall’effetto citopatico conseguente alla moltiplicazione all’interno delle cellule nervose sia dall’edema infiammatorio.
L’effetto citopatico dà luogo alla degenerazione dei motoneuroni, con conseguente paralisi flaccida irreversibile dei muscoli da essi innervati. L’edema infiammatorio determina sofferenza dei filamenti nervosi per compressione, che cessa al regredire dello stato edematoso sicchè si può avere un recupero parziale delle paralisi e delle altre funzioni nervose.
A seconda del livello di estensione dell’infezione (dall’epitelio delle mucose al tessuto linfatico, alle meningi ed al sistema nervoso centrale), si possono avere diverse manifestazioni cliniche:
- infezione asintomatica
- affezione febbrile con sintomi infiammatori a carico del faringe o con diarrea
- meningite a liquor limpido, con rapida evoluzione verso la guarigione
- malattia paralitica, con paralisi flaccide agli arti, nelle forme spinali, o ad altri distretti muscolari, fra cui i muscoli respiratori, nelle forme bulbari e bulbo-spinali in cui gli esiti sono particolarmente gravi e con elevata letalità
Diagnosi
Tutti i casi di paralisi flaccide devono essere segnalate immediatamente al servizio di igiene ed epidemiologia delle aziende sanitarie locali per accertare se sono determinate da poliovirus o da altre cause. L’accurata e tempestiva segnalazione è di fondamentale importanza ai fini della sorveglianza epidemiologica nell’attuale fase di eradicazione dell’infezione nel nostro paese, per individuare eventuali virus importati da paesi con endemia residua e impedirne la diffusione nella nostra popolazione.
Gli accertamenti di laboratorio più importanti consistono nella ricerca dei tre poliovirus nelle secrezioni delle prime vie aeree e nelle feci.
A tal fine vanno prelevati almeno due, e possibilmente più di due, campioni di essudato faringeo mediante tamponi sterili ed altrettanti campioni di feci.
Vanno effettuati anche prelievi di sangue in fase acuta e durante la convalescenza per la titolazione degli anticorpi sierici.
Epidemiologia
I poliovirus sono patogeni esclusivi dell’uomo e, pertanto, la loro trasmissione è interumana.
Sorgenti di infezione sono i malati e, soprattutto, i portatori. La porta di ingresso dei virus è attraverso la bocca e le prime vie aeree, mentre l’espulsione nell’ambiente avviene con le feci e con le secrezioni faringee.
Pertanto, la trasmissione dell’infezione avviene sia per via fecale-orale sia per via aerea.
L’espulsione dei virus inizia durante il periodo di incubazione e persiste per circa una settimana dopo l’inizio della sintomatologia con le secrezioni faringee e per diverse settimane, talvolta alcuni mesi, con le feci.
La possibilità di trasmissione dei virus è molto alta, specialmente in ambienti affollati ed in condizioni di basso livello igienico.
Il periodo di incubazione nelle forme non paralitiche è di 3-6 gioni, mentre nelle forme paralitiche è di 7-21 gioni prima dell’inizio della paralisi.
In popolazioni con basso livello igienico-sanitario ed in assenza di vaccinazione, l’infezione avviene nei primi anni di vita per l’intensa circolazione dei virus.
Nei paesi con elevato standard di igiene, l’infezione tendeva a spostarsi verso le età successive per il progressivo diradamento della circolazione dei virus.
Il rischio di paralisi varia in rapporto all’età di infezione : nei primi anni di vita è di 1 caso di paralisi ogni 1.000-2.000 casi di infezione, mentre negli adulti è di 1/75.
Prima della vaccinazione estesa a tutti i nuovi nati, ogni anno in Italia si registravano da 3.000 a 8.000 casi di poliomielite paralitica.
Dopo l’introduzione, nel 1964, della vaccinazione con il vaccino vivo attenuato di Sabin, il numero di casi si è rapidamente ridotto e gli ultimi due casi autoctoni sono stati registrati nel 1982, mentre l’ultimo caso di importazione si è avuto nel 1988.
Anche a livello mondiale il programma di vaccinazione estensiva elaborato dall’OMS per l’eradicazione planetaria della poliomielite ha dato risultati straordinari.
Nel 2006 la poliomielite era ancora endemica in soli quattro paesi (Nigeria, India, Afghanistan, Pakistan).
Prevenzione
La strategia vincente contro la poliomielite è stata la vaccinazione di massa estesa a tutta la popolazione mondiale.
In Italia, dichiarata esente da poliomielite nel 2002, la vaccinazione antipolio con il vaccino a virus vivi attenuati di Sabin fu iniziata nel 1964 e fu resa obbligatoria nel 1966 per tutti i nuovi nati.
Dal 2002, il vaccino di Sabin è stato sostituito con il vaccino a virus uccisi di Salk.
Il vaccino di Sabin è costituito da virus di tipo 1, di tipo 2 e di tipo 3 che sono stati attenuati mediante ripetuti passaggi e selezioni in colture cellulari, in modo da ottenere dei mutanti privi di neurotropismo e, dunque, incapaci di arrivare al sistema nervoso centrale e di provocare le lesioni responsabili delle paralisi.
Essi si somministrano per via orale e, come i poliovirus selvaggi, si riproducono nei tessuti linfatici della mucosa del faringe (anello di Waldeier), della mucosa intestinale (placche di Peyer) e nei linfonodi satelliti, stimolando una immunità di lunga durata sia a livello mucosale si generale per la produzione di anticorpi circolanti.
Il vaccino vivo orale di Sabin (indicato con l’acronimo OPV da Oral Poliovirus Vaccine) è stato adottato inizialmente in Italia, come in molti altri paesi, sia per la facilità di somministrazione sia per la sua elevata efficacia nell’interrompere la circolazione dei virus selvaggi.
La somministrazione orale, infatti, riscuote il gradimento dei bambini e dei genitori, mentre l’immunità mucosale impedisce l’attecchimento di virus selvaggi nel faringe e nell’intestino, sicchè i bambini vaccinati sono protetti non solo dalla malattia ma anche dall’infezione e costituiscono una barriera alla diffusione dei poliovirus.
La scheda di vaccinazione in Italia prevedeva la somministrazione orale di quattro dosi di vaccino trivalente (virus vivi attenuati dei tipi sierologici 1,2 e 3), contemporaneamente all’inoculazione parenterale degli altri vaccini obbligatori, al terzo mese, al quarto-quinto mese, al decimo-dodicesimo mese ed al terzo anno di vita.
Eccezionalmente, l’OPV può causare paralisi flaccide per il recupero della neuropatogenicità; benchè siano, questi, eventi estremamente rari, che si verificano in 1 caso ogni 2.400.000 dosi somministrate, sono diventati inaccettabili dopo che vi è stata la certezza della scomparsa dei poliovirus selvaggi dal nostro paese, sicchè nel 2002 l’OPV è stato sostituito con il vaccino a virus inattivati (uccisi) di Salk.
Il vaccino di Salk è costituito da virus di tipo 1, di tipo 2 e di tipo 3 inattivati (uccisi) con formalina. Esso è del tutto privo di effetti indesiderati e conferisce una buona protezione, anche se è molto meno efficace dell’OPV nel conferire l’immunità mucosale, sicchè la persona vaccinata è protetta dalla malattia grazie agli anticorpi circolanti ma può contrarre l’infezione a livello delle mucose e può diffondere poliovirus nell’ambiente.
Inoltre, esso deve essere somministrato per via intramuscolare (è indicato con l’acronimo IPV da Intramuscular Poliovirus Vaccine).
L’IPV è combinato con gli altri vaccini dell’infanzia in preparati esavalenti (DTPa-HB-IPV-Hib) che contengono anche il tossoide difterico, il tossoide tetanico, il vaccino antipertosse ad antigeni purificati (tossoide pertussico, emoagglutinina filamentosa, pertactina), l’antigene di superficie del virus dell’epatite B ed il polisaccaride coniugato dell’Haemophilus influenzae di tipo b.
Ovviamente, l’IPV viene somministrato secondo lo stesso calendario previsto per gli altri vaccini con cui è combinato e cioè, al terzo mese, al quarto-quinto mese ed all’undicesimo-dodicesimo mese.
Una dose di richiamo viene praticata nell’età scolare, al quinto-sesto anno di vita, con vaccino tetravalente DTPa-IPV.