Il colera è una malattia diarroica acuta e contagiosa determinata da un vibrione capace di produrre enterotossine attive sull’epitelio della mucosa intestinale. E’ endemica in alcune zone dell’Africa. L’agente eziologico è Vibrio cholerae, appartenente al genere Vibrio della famiglia delle Vibrionaceae.
Il genere Vibrio comprende specie patogene per l’uomo (V. cholerae, V. parahaemolyticus, V. vulnificus), specie patogene opportuniste ed altre saprofite isolate dalle acque dolci e marine.
Vibrio cholerae è un bastoncello Gram-negativo, tipicamente incurvato a virgola, lungo 1,5-3 micrometri e largo 0,4-0,6 micrometri, non sporigeno e privo di capsula, mobile per la presenza di un ciglio ad una estremità; è aerobio con temperatura ottimale di 37°C.
Possiede due antigeni : antigene flagellare H, termolabile, uguale in tutti i ceppi e l' antigene somatico O, termostabile, di cui si conoscono oltre 70 tipi diversi.
I vibrioni colerici appartengono al sierogruppo O1 contengono un antigene specifico A presente in tutti i ceppi ed altri due antigeni principali, B e C, variamente distribuiti.
Le diverse combinazioni dell’antigene A con gli antigeni B e C hanno dato origine ai tre sierotipi noti : Ogawa (AB), Inaba (AC) e Hikojima (ABC). Un altro sierogruppo o sierotipo di vibrioni colerici è O139.
Il vibrione colerico nell’ambiente esterno ha una capacità di resistenza variabile in rapporto a fattori diversi (temperatura, umidità, presenza di sostanze organiche ecc.); nell’acqua potabile può resistere da 7 a 13 giorni, ma soltanto 1-2 giorni in quella contaminata dei fiumi; nei frutti di mare o nel latte fino a 14 giorni a temperatura di frigorifero.
E’ distrutto rapidamente dall’essiccamento e dai comuni disinfettanti
I vibrioni penetrano per via orale e si localizzano nell’intestino tenue; si moltiplicano attivamente senza invadere la mucosa intestinale ed esplicano la loro azione attraverso la produzione di una enterotossina di natura proteica, che è la responsabile del quadro clinico diarroico della malattia.
L’enterotossina colerica è costituita da una subunità A tossica e da subunità B che inducono il legame della tossina ad uno specifico recettore delle cellule della mucosa intestinale.
La tossina agisce penetrando nelle cellule della mucosa, dove la subunità A (con i suoi due componenti A1 e A2) attiva l’enzima adenil-ciclasi presente nella membrana cellulare; questo enzima catalizza una reazione che favorisce la trasformazione dell’ATP cellulare in AMP ciclico, il quale svolge un ruolo importante nella regolazione dell’equilibrio idro-salino.
L’aumentata concentrazione di AMP ciclico determina una notevole ipersecrezione di acqua e di elettroliti, che può superare anche il litro per ora. L’enterotossina si lega alla mucosa così rapidamente che la somministrazione di antitossina, anche soltanto dopo qualche minuto, non riesce a bloccarne l’attività. L’attività della tossina si esaurisce in 24-36 ore circa, fin quando cioè non viene rinnovato l’epitelio della mucosa, salvo poi a riprendere se le nuove cellule si trovano in contatto con nuova tossina.
Periodo di incubazione variabile da poche ore a 5 giorni
La malattia inizia bruscamente con vomito, dolori addominali e diarrea profusa (scariche assai frequenti con perdite giornaliere fino a 10-20 litri di liquidi); le feci assumono il caratteristico aspetto di “acqua di riso”, incolori e acquose con piccoli ammassi costituiti da muco e residui di cellule della mucosa. L’imponente perdita di liquidi e di elettroliti è la manifestazione più tipica del colera; ne conseguono rapida disidratazione con crampi muscolari, acidosi metabolica, anuria, collasso cardiocircolatorio. La durata della malattia è di qualche giorno.
La letalità che nel passato raggiungeva il 50-70%, oggi con il ripristino dell’aliquota idroelettrolitica e la somministrazione di antibiotici non supera l’1-5%.
Nelle aree endemiche sono molto frequenti le infezioni inapparenti o seguite solo da diarrea leggera (rapporto del numero di casi di malattia con quello delle infezioni asintomatiche è di 1:5-1:10).
La ricerca colturale viene effettuata mediante coltura delle feci e del vomito; la identificazione delle colonie sospette viene fatta con prove biochimiche e di agglutinazione rapida su vetrino con gli antisieri specifici.
Dalla patria di origine del sud-est asiatico, il colera in passato periodicamente si diffondeva in diverse parti del mondo seguendo le vie di propagazione più naturali, rappresentate soprattutto da quelle religiose (pellegrinaggi alla Mecca) e commerciali.
A partire dal 1961 ha avuto inizio la 7° pandemia che è tuttora in fase attiva e che ha coinvolto numerosi paesi, alcuni dei quali sono divenuti aree endemiche.
In Europa rischio di importazione del colera dalle aree attualmente in fase endemica a causa dei traffici turistici, commerciali e di lavoro.
Sorgenti di infezione e modalità di trasmissione: l’uomo, malato o portatore, è l’unico serbatoio naturale dell’infezione. Il malato elimina il vibrione principalmente con le feci, ma anche con il vomito. Nella fase della convalescenza l’eliminazione può durare 2-3 settimane (solo eccezionalmente per mesi o anni), il portatore sano di solito resta eliminatore di vibrioni solo per pochi giorni o qualche settimana. La trasmissione o contagio è essenzialmete indiretta, quella interumana è possibile ma rara. La trasmissione avviene attraverso l’ambiente e l’acqua, che rappresenta il più importante veicolo di diffusione della malattia; anche gli alimenti sono importanti (es. ortaggi irrigati con acque contaminate, frutti di mare allevati in tratti di mare contaminati).
Prevenzione
Il colera è una malattia soggetta a notificazione obbligatoria internazionale.
L’isolamento dei malati deve essere ospedaliero e deve continuare fino alla negatività di 3 coprocolture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica.
La prima coprocoltura sarà eseguita almeno 3 giorni dopo la fine del trattamento antimicrobico.
Anche se il contagio interumano è raro, è utile la disinfezione continua di tutti gli effetti provenienti dal malato (feci, vomito, biancheria) e l’accurata pulizia dell’ambiente in cui esso si trova. I conviventi ed i contatti devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per la durata di 5 giorni a partire dall’ultimo contatto con il malato. Verrà inoltre effettuata la ricerca di eventuali portatori e coloro per i quali la coprocoltura abbia dato risultato positivo saranno tenuti in isolamento fino a bonifica ottenuta.
La chemioprofilassi è riservata ai contatti; si attua mediante somministrazione di tetracicline, doxiciclina o cotrimossazolo.
Tutti i soggetti sottoposti a sorveglianza non dovranno essere impiegati in attività direttamente o indirettamente inerenti la produzione, preparazione, manipolazione, distribuzione e vendita di alimenti per un periodo di 5 giorni dall’ultimo contatto con il malato.
In caso di positività della prima coprocoltura saranno riammessi al posto di lavoro previa negatività di 3 coprocolture eseguite a 24 ore di distanza l’una dall’altra dopo 3 giorni dalla fine dell’eventuale trattamento chemioantibiotico o del periodo di sorveglianza.
La prevenzione più efficace del colera consiste nella clorazione dell’acqua potabile, nell’idoneo smaltimento delle acque reflue e nel controllo degli alimenti.
I vaccini costituiti da vibrioni del colera uccisi e somministrati per via intramuscolare sono stati abbandonati per la loro limitata efficacia protettiva e per l’elevata frequenza di reazioni locali e generali.
Attualmente è disponibile un vaccino orale costituito da vibrioni del colera uccisi ed associati alla subunità B dell’enterotossina purificata.
Questo vaccino agisce sulla mucosa intestinale stimolando la produzione di anticorpi IgA e inducendo così una immunità mucosale di barriera contro la colonizzazione da parte dei vibrioni e contro l’azione dell’enterotossina da essi prodotta.
Due dosi di vaccino (tre dosi per i bambini tra i due e i sei anni) assunte per via orale ad una settimana di distanza l’una dall’altra assicurano una protezione dell’85-90%, con reazioni secondarie praticamente assenti.
La durata della protezione è di due anni per gli adulti (sei mesi per i bambini al di sotto dei sei anni di età), per cui deve essere richiamata con una singola dose.
Le persone vaccinate sono anche parzialmente protette (efficacia protettiva del 50%) dalle infezioni da parte dei sierotipi enterotossigeni ETEC di Escherichia coli, che producono l’enterotossina LT simile a quella del colera.