L’epatite virale B è una malattia infettiva che nella fase acuta ha un decorso clinico del tutto simile a quello delle altre forme di epatite virale. Da esse si distingue, oltre che per il diverso agente eziologico, anche dal punto di vista epidemiologico e prognostico. In particolare, differisce dall’epatite A per le modalità di trasmissione, per il più lungo periodo di incubazione e per la tendenza alla cronicizzazione. Per tutti questi aspetti l’epatite B è simile all’epatite C, anche se i rispettivi agenti eziologici sono del tutto diversi.
Il virus dell’epatite B, indicato con l’acronimo HBV (Hepatitis B virus) è un epadnavirus a DNA.
L’HBV è uno dei virus più resistenti agli agenti fisici e chimici: resiste per più di una settimana nell’ambiente ed è inattivato solo dopo un’ora di esposizione alla temperatura di 90°C e dopo 15 minuti alla temperatura di 100°C.
Tuttavia, è sensibile ai comuni disinfettanti, come la candeggina (ipoclorito di sodio) diluita 1/10.
Ai fini diagnostici e prognostici sono importanti tre diversi antigeni virali :
- l’antigene “s” di superficie o HbsAg corrispondente all’involucro esterno del virus; presenta un determinante di gruppo indicato con la lettera “a” e diversi determinanti di tipo (d,y,w,r) che consentono di definire dei sottotipi con diversa distribuzione geografica
- l’antigene “c” del core o HbcAg
- l’antigene “e” o HbeAg
Ciascuno dei tre antigeni stimola la produzione dei corrispondenti anticorpi : anti-HBs, anti-HBc, anti-Hbe.
Le particelle virali, penetrate nell’organismo con l’inoculazione di sangue o di altri liquidi biologici contaminati o attraverso le mucose genitali durante i rapporti sessuali, raggiungono il fegato e si moltiplicano all’interno degli epatociti.
L’infezione resta spesso asintomatica, specialmente nei bambini, ed è rivelata, anche a distanza di tempo, solo dalla presenza di anticorpi specifici (nelle infezioni croniche, dalla presenza di HbsAg).
In una minoranza di casi, l’infezione acuta si manifesta con i segni ed i sintomi tipici del danno epatico (ittero, nausea, inappetenza, feci acoliche, astenia, ecc.), che non è dovuto ad azione diretta del virus, in quanto questo non ha effetto citopatico, ma a necrosi degli epatociti ed a fenomeni infiammatori immunomediati.
Le infezioni sintomatiche possono presentare un’ampia gamma di manifestazioni, attribuibili a meccanismi immunitari, in base ai quali si distinguono varie forme cliniche :
- forme subacute con manifestazioni aspecifiche : anoressia, nausea, malessere
- forme acute con sintomi extraepatici : artralgie, artriti, rash maculare, trombocitopenia, ecc. che possono precedere la comparsa dell’ittero
- forme itteriche tipiche, non distinguibili clinicamente dalle altre epatiti virali
- forme fulminanti
Il periodo di incubazione è di 45-160 giorni, assai più lungo rispetto a quello di 15-50 giorni dell’epatite A.
A differenza ancora dall’epatite A, l’epatite B tende a cronicizzare, con frequenza diversa a seconda dell’età in cui si contrae linfezione: la cronicizzazione si ha in circa il 90% dei bambini infettati dalla madre con trasmissione perinatale, nel 25-50% dei bambini infettatisi all’età da 1 a 5 anni, nel 6% circa dei bambini più grandi e degli adulti.
L’infezione cronica da HBV è caratterizzata dalla persistenza in circolo dell’antigene di superficie HbsAg.
Le infezioni perinatali e quelle contratte nei primi cinque anni di vita di solito restano silenti per decenni senza aumento dei valori delle transaminasi e solo con modeste alterazioni del quadro istologico epatico (fase di tolleranza).
In questi portatori asintomatici si ha solo la presenza di HbsAg, con o senza anti-HBc, e bassi livelli circolanti di HBV-DNA.
Tuttavia, anche in questi casi, nel lungo termine, si può avere l’evoluzione verso la cirrosi o verso il carcinoma epatocellulare, con frequenza assai più elevata (fino al 25%) rispetto alle infezioni contratte e cronicizzate nei bambini più grandi e negli adulti.
Le infezioni che persistono nei bambini più grandi e negli adulti di solito presentano segni di danno epatico e possono essere distinte in due forme di epatite cronica, a seconda che sia presente o no l’HbeAg:
- epatite cronica HbeAg-positiva, con presenza di HbsAg, HbeAg, anti-HBc, elevati livelli di HBV-DNA (indice di attiva replicazione virale), quadro istologico di epatite cronica attiva, fluttuazione delle concentrazioni delle transaminasi con elevazione dei valori in concomitanza con i più alti picchi viremici. I soggetti portatori di HbeAg, oltre che di HbsAg, possono trasmettere più facilmente l’infezione. Con il passare del tempo, si può avere comparsa di anticorpi anti-HBe con scomparsa dell’HbeAg e diminuzione dei livelli di HBV-DNA e delle transaminasi; si ha in tal caso il passaggio all’altra forma di epatite cronica.
- epatite cronica HbeAg-negativa e anti-Hbe-positiva, con presenza di HbsAg, anti-Hbe, anti-HBc, quadro istologico meno alterato, livelli di HBV-DNA più bassi ma con occasionali aumenti accompagnati da elevazioni delle transaminasi.
Anche in questa forma si può avere ricomparsa dell’HbeAg con riacutizzazione della fase aggressiva epatica, sicchè le due forme di epatite cronica possono essere considerate momenti diversi della condizione di infezione cronica.
Diagnosi
Oltre alla determinazione di parametri biochimici, quali le transaminasi ALT ed AST, la gamma-GT, ecc., è di particolare valore diagnostico e prognostico la determinazione degli antigeni virali e dei corrispondenti anticorpi. A tali fini è importante anche la ricerca ed il dosaggio del DNA virale con test di ibridazione o di amplificazione genica mediante la reazione polimerasica a catena (PCR).
- HBsAg : antigene di superficie : presente nelle infezioni in fase acuta e nelle infezioni croniche
viene prodotto con tecniche di ingegneria genetica per la preparazione del vaccino anti-epatite B
- Anti-HBs : anticorpi contro l’antigene di superficie : sono presenti, assieme agli anti-HBc, nelle persone che hanno superato l’infezione. Sono presenti, da soli, nelle persone vaccinate
- HbeAg : antigene “e” : è indice di elevata contagiosità. E' presente nelle persone con epatite cronica nelle fasi di attiva moltiplicazione virale e si accompagna ad elevati titoli di HBV-DNA
- Anti-Hbe : anticorpi contro l’antigene “e” : quando sono presenti in un portatore cronico, indicano basso rischio di trasmissione dell’infezione
- Anti-HBc : anticorpi contro il core : sono presenti, assieme all’HbsAg, nelle persone con infezione cronica. Sono presenti, assieme agli anti-HBs, nelle persone che hanno superato l’infezione
- IgM anti-HBc : anticorpi IgM contro il core : sono presenti nelle infezioni acute, anche durante la “fase finestra”, quando è assente l’HbsAg e nelle infezioni recenti
Epidemiologia
L’epatite virale B è malattia diffusa in tutto il mondo, con più elevata frequenza nelle aree tropicali e subtropicali e, più in generale, nei paesi in via di sviluppo. In Italia, l’incidenza dei casi notificati è progressivamente diminuita grazie all’insieme degli interventi di prevenzione che sono stati attuati nel tempo. Nel corso di un decennio, il numero dei casi notificati si è più che dimezzato, da 3.173 nel 1993 a 1.034 nel 2005.
Anche la prevalenza dei portatori di HbsAg è progressivamente scemata in tutte le regioni, tanto che attualmente non vi sono più le vistose differenze regionali del passato; in particolare, lo stato di portatore è divenuto raro nelle fasce di età che sono state sottoposte alla vaccinazione obbligatoria a partire dal 1991.
L’HBV infetta solo l’uomo. Pertanto, serbatoio e sorgente di infezione sono soltanto il malato ed il portatore. Nel mantenimento dell’endemia e nella diffusione del virus sono i portatori che hanno la massima importanza. Oltre che nel sangue, l’HBV si trova in vari fluidi corporei, principalmente nello sperma e nelle secrezioni vaginali; in concentrazione molto minore è presente anche nella saliva. Le vie di penetrazione del virus sono costituite da lesioni della cute e dalle mucose, anche se integre; attualmente, la trasmissione tra adulti avviene principalmente con i rapporti sessuali e con siringhe riutilizzate tra tossicodipendenti, mentre per i bambini resta presente il rischio di trasmissione perinatale da parte della madre portatrice.
La trasmissione perinatale avviene nel corso del travaglio o all’atto del parto, con frequenza che va dal 70% al 90% nel caso di madri portatrici di HbsAg e di HbeAg e del 5-20% se la madre è portatrice di HbsAg ma è HbeAg negativa; è raro che la trasmissione avvenga durante la gestazione (meno del 2% di tutte le infezioni perinatali).
In Italia, come in tutti i paesi sviluppati, la trasmissione con le emotrasfusioni e con gli emoderivati ha perso ogni importanza, grazie ai controlli cui vengono sottoposti i donatori ed ai trattamenti di decontaminazione degli emoderivati.
Anche la trasmissione con strumentario medico-chirurgico ed odontoiatrico è stata praticamente eliminata grazie all’uso sistematico di materiale sterilizzato o monouso sterile.
Resta di una certa importanza il rischio derivante dall’esecuzione di tatuaggi e di piercing da parte di persone non qualificate. Infine, va menzionata la possibilità di contagio interpersonale in ambito famigliare per la stretta convivenza con un portatore; in questo caso, la trasmissione può avvenire per contaminazione di lesioni cutanee o delle mucose con sangue o altri fluidi corporei del portatore o con l’uso in comune di rasoi, pettini, forbici, spazzolini da denti.
Attualmente, le persone maggiormente esposte al rischio di infezione sono i tossicodipendenti che usano droghe per via iniettiva, le persone con partner multipli, i maschi omosessuali e bisessuali, i conviventi ed i partner di portatori; un maggiore rischio rischio di infezione vi è anche per tutti coloro che hanno contatti con il sangue per motivi professionali (medici, odontoiatri, infermieri, addetti ai laboratori di analisi).
Prevenzione
La conoscenza delle vie e delle modalità di trasmissione dell’HBV ha consentito di mettere in pratica, già prima della disponibilità del vaccino, efficaci misure di prevenzione in ambito medico e chirurgico.
In particolare, lo screening dei donatori e la preparazione degli emoderivati con procedure che eliminano l’HBV hanno azzerato i casi trasfusionali e quelli conseguenti alla somministrazione di plasma, immunoglobuline, fattori della coagulazione.
Nella pratica medica, è stata di grande efficacia l’adozione di una serie di procedure diventate prassi comune di comportamento : impiego di siringhe e di altro materiale medico-chirurgico ed odontoiatrico sterile monouso, loro introduzione in contenitori rigidi e chiusura ermetica dopo l’uso, scrupoloso controllo della correttezza della sterilizzazione dello strumentario riutilizzabile.
Per quel che riguarda i malati in cui è stata posta la diagnosi di epatite B, l’isolamento non è necessario.
I malati, i portatori ed i loro conviventi devono essere informati delle modalità di trasmissione e delle precauzioni atte ad evitare il rischio di trasmissione dell’infezione.
I conviventi ed i partner sessuali dei malati e dei portatori vanno sottoposti alla ricerca dei marker sierologici di avvenuta infezione (anti-HBs, eventualmente anti-HBc); in caso di negatività essi devono essere vaccinati. Attualmente sono in uso vaccini preparati con la tecnologia del DNA ricombinante, che contengono HbsAg ottenuto da cellule di Saccharomyces cerevisiae (lievito di birra) nel cui DNA è stato inserito il gene S del virus epatitico B (che presiede alla sintesi dell’HbsAg).
Essi presentano elevate caratteristiche di sicurezza e di efficacia immunogena e protettiva.
A seguito della somministrazione di un ciclo vaccinale completo, la percentuale di sieroconversione è superiore al 95%; studi di immunogenicità indicano che gli anticorpi anti-HBs possono permanere per almeno 5-10 anni, a seconda della schedula vaccinale adottata, ma la memoria immunitaria e la protezione dall’infezione sono di ben più lunga durata (oltre 15 anni), sicchè non è raccomandata la somministrazione di successive dosi di richiamo.
Le reazioni post-vaccinali sono rare e di scarsa entità (dolorabilità e gonfiore in sede di inoculo)
La via di inoculazione è quella intramuscolare o sottocutanea, in sede deltoidea nell’adulto (l’iniezione nella regione glutea ha una percentuale di immunizzazione più bassa), nella parte antero-laterale della coscia nel neonato.
Per i soggetti adulti e gli adolescenti il ciclo di vaccinazione prevede tre somministrazioni al tempo 0,1 e 6 mesi. Nei nuovi nati le tre dosi si somministrano con gli altri vaccini per l’infanzia al terzo, al quarto-quinto, ed all’undicesimo-dodicesimo mese di vita, utilizzando un vaccino esavalente (DTPa-IPV-HB-Hib).
Nei neonati che nascono da madre portatrice di HbsAg viene adottato, invece, lo schema di vaccinazione a 0,1,2 e 10-12 mesi; la prima somministrazione viene fatta contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche alla nascita (entro le prime 12-24 ore di vita), la seconda dopo un mese, la terza al compimento del secondo mese (cioè, nel terzo mese) e la quarta all’undicesimo-dodicesimo mese; le ultime due vaccinazioni vengono eseguite insieme alle altre vaccinazioni usando un vaccino esavalente).
Questo schema a 4 vaccinazioni viene adottato anche nei confronti dei soggetti a rischio immediato, per i quali si richiede una più rapida protezione (soggetti vittime di punture accidentali, contatti con portatori)
La vaccinazione contro l’epatite B, con la legge 27 maggio 1991, n.165, è stata resa obbligatoria per tutti i nuovi nati.
In Italia circa 20.000 bambini all’anno nascono da madri HbsAg-positive e di questi circa 1.000 da madri anche HbeAg positive, per i quali la probabilità di contrarre l’infezione è del 70-90% e quella di divenire portatori cronici dell’85-90%).
La vaccinazione anti-epatite B, inoltre, deve essere offerta gratuitamente a tutte le categorie di cittadini che per motivi sociali, professionali o per abitudini di vita siano riconosciute ad elevato rischio di infezione, e precisamente:
- ai conviventi ed alle altre persone a contatto con soggetti HBsAg-positivi
- ai pazienti politrasfusi, emofilici ed emodializzati
- alle vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti
- ai soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani
- ai detenuti negli istituti di prevenzione e pena ed al personale ed agli ospiti di istituti per ritardati mentali
- alle persone che si rechino all’estero, per motivi di lavoro, in aree geografiche ad elevata endemia di HBV
- ai tossicodipendenti, agli omosessuali e ai soggetti dediti alla prostituzione
- al personale sanitario ed ai soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e volontariato nel settore della sanità
- al personale della Polizia di Stato, dell’Arma dei Carabinieri, del Corpo della Guardia di finanza, del Corpo degli Agenti di Custodia, dei Vigili del fuoco, dei Vigili urbani
- agli addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti
Profilassi immunitaria passiva : consiste nell’impiego di immunoglobuline specifiche anti-HBs ad alto titolo (HBIG). Viene attuata soprattutto nei confronti di soggetti sieronegativi accidentalmente esposti al contagio (inoculazione, contatto di sangue infetto con le mucose) e di bambini nati da madri HbsAg positive in associazione alla vaccinazione. E' essenziale lo screening delle donne portatrici con la ricerca dell’HbsAg e dell’HbeAg nel terzo trimestre di gravidanza
i bambini nati da una donna portatrice devono essere protetti con immunoglobuline antiepatite B(HBIG) e con una prima dose di vaccino antiepatite B somministrati contemporaneamente entro 12-24 ore dalla nascita; una seconda dose di vaccino deve essere somministrata dopo un mese, mentre la terza e la quarta dose saranno somministrate, rispettivamente a 3 mesi ed a 11-12 mesi di vita assieme agli altri vaccini per l’infanzia (vaccino combinato esavalente).
In caso di esposizione all’infezione per contaminazione delle mucose (schizzi di sangue nelle congiuntive o su altre mucose) o per punture o lacerazioni con aghi o altri oggetti contaminati, bisogna valutare lo stato immunitario sia della persona esposta sia della persona da cui proviene il sangue:
- se la persona esposta è non vaccinata e la persona da cui proviene il sangue è HbsAg positiva si fa HBIG + 3 dosi di vaccino a 0,1,6 mesi
- se la persona esposta è non vaccinata e la persona da cui proviene il sangue è HbsAg negativa o non nota si fanno 3 dosi di vaccino a 0,1, 6 mesi
- se la persona esposta è vaccinata non responder e la persona da cui proviene il sangue è HbsAg positiva si fanno 2 dosi di HBIG a 0 e 1 mese + 3 dosi di vaccino a 0,1 e 6 mesi
- se la persona esposta è vaccinata non responder e la persona da cui proviene il sangue è non nota, si fanno 3 dosi di vaccino a 0,1 e 6 mesi
- se la persona esposta è vaccinata non responder e la persona da cui proviene il sangue è HbsAg negativa non si fa alcun trattamento
- se la persona esposta è vaccinata (si effettua il dosaggio degli anticorpi anti-HBs) e la persona da cui proviene il sangue è HbsAg positiva o non nota non si effettua alcun trattamento
Interventi sui portatori : il portatore deve essere informato del rischio di trasmissione dell’infezione e delle precauzioni atte a diminuirlo. La misura preventiva più efficace è, però, la vaccinazione del partner sessuale e dei conviventi