Articoli di Medicina e Chirurgia

- tumori a cellule germinali

- tumori non germinali, derivati dallo stroma o dai cordoni sessuali.

Circa il 95% origina dalle cellule germinali. La maggior parte di queste neoplasie sono molto aggressive e a rapida disseminazione metastatica anche se possono essere ampiamente curate. I tumori non germinali, sono generalmente benigni; alcuni, producendo ormoni steroidei, causano particolari sindromi endocrinologiche.

Presentano un picco di incidenza tra i 15 e i 34 anni. Come è facilmente intuibile, le cellule germinali sono totipotenti e una volta subita la trasformazione neoplastica, non vengono inibite durante la loro linea di differenziazione. Le cellule germinali neoplastiche si differenziano sulla linea gonadica dando origine al seminoma o si trasformano in una popolazione di cellule totipotenti che maturano nei tumori non seminomatosi. Queste cellule totipotenti possono rimanere totalmente anaplastiche per formare il carcinoma embrionario o possono differenziare secondo una linea extraembrionaria a originare i tumori del sacco vitellino o i coriocarcinomi.

- Patogenesi: come per tutte le neoplasie, poco si conosce sulla causa definitiva che scatena i tumori germinali. Importanti fattori predisponenti sono:

- criptorchidismo

- disgenesia testicolare

- fattori genetici determinanti l'alterato sviluppo della cellula germinale.

E' il tumore germinale più comune. Non colpisce quasi mai nell'infanzia; ha il suo picco di incidenza nella terza decade di vita. Sono in grado di generare masse voluminose, a volte di dimensioni dieci volte superiori il testicolo normale.

Clinicamente e istologicamente distinto dal precedente, è un tumore piuttosto raro. L'età media di insorgenza è più alta rispetto agli altri, tanto da colpire spesso individui ultrasessantacinquenni. Contrariamente al seminoma classico, è una neoplasia a lenta crescita che raramente dà luogo a metastasi; pertanto la prognosi è eccellente.

Insorge preferenzialmente tra i 20 e i 30 anni. Sono tumori più aggressivi rispetto ai seminomi.

E' la neoplasia più comune nei bambini di età inferiore ai 3 anni, e in questa fascia di età ha una buona prognosi. Negli adulti, la forma pura di questa neoplasia è rara; tuttavia si osserva frequentemente in combinazione coi i carcinomi embrionari.

E' una forma assai maligna di carcinoma testicolare, composta sia da cellule del citotrofoblasto che del sinciziotrofoblasto. Nella sua forma pura è raro.

Comprende un gruppo complesso di tumori che presenta diverse componenti cellulari eo tissutali che derivano dai tre foglietti embrionari. Possono presentarsi in ogni età, da quella infantile a quella adulta. Le forme pure sono comuni nei lattanti e nei bambini, seconde in frequenza solo ai tumori del sacco vitellino, si comportano come tumori benigni e pertanto hanno buona prognosi. Negli adulti, i teratomi sono più rari; sono considerati maligni e in grado di metastatizzare indipendentemente dalla presenza di elementi maturi o immaturi.

Le combinazioni più comuni sono quelle tra teratoma, carcinoma embrionario e il tumore del sacco vitellino; seminoma e carcinoma embrionario; e tra carcinoma embrionario e teratoma (teratocarcinoma).

- Clinica: in quanto essenzialmente asintomatici e caratterizzati solamente per l'aumento di volume senza dolore del testicolo, ogni massa testicolare va considerata neoplastica fino a prova contraria. La biopsia si associa al rischio di disseminazione neoplastica, di conseguenza l'approccio terapeutico è l'orchiectomia radicale basata sulla presunzione di malignità.

I tumori testicolari presentano una caratteristica disseminazione, la cui conoscenza è di grande aiuto nella terapia. La disseminazione linfatica è comune in tutte le forme di neoplasia testicolare e, generalmente, i linfonodi paraortici retroperitoneali sono i primi ad essere coinvolti. Successivamente le metastasi possono colpire i linfonodi mediastinici e sovraclaveari. La diffusione ematogena interessa in prima istanza i polmoni e successivamente fegato, encefalo e ossa.

Da un punto di vista terapeutico, i seminomi sono estremamente radiosensibili, mentre i non seminomatosi sono relativamente radioresistenti.

Le cellule germinali neoplastiche spesso secernono ormoni polipeptidici e alcuni enzimi dosabili nel sangue. Tali marcatori comprendono l'alfa-fetoproteina (AFP), la gonadotropina corionica umana (HCG), la fosfatasi alcalina placentare, l'ormone lattogeno placentare e la lattico deidrogenasi (LDH). HCG, AFP, LDH sono ampiamente usati nella pratica clinica per la diagnosi e il follow up. Tuttavia, l'LDH è prodotta in molti tessuti, compreso quello osseo e miocardico, quindi un suo aumento non è specificoper neoplasia testicolare; l'AFP è la principale proteina sierica della fase fetale precoce ed è sintetizzata dall'intestino, dalle cellule epatiche e dal sacco vitellino. Dopo un anno di vita, il livello sierico scende ad un valore indosabile, quindi rappresenta un marker tumorale di notevole utilità. L'HCG è una glicoproteina costituita da due diverse catene polipeptidiche, sintetizzata e secreta a livello del sinciziotrofoblasto placentare. Alti livelli di tale marcatore sono in genere associati a neoplasie non seminomatose.

Il valore di questi marcatori, nel contesto dei tumori del testicolo, si esplica su quattro livelli:

- valutazione della natura della massa testicolare

- stadiazione dei tumori a cellule germinali

- valutazione dell'estensione neoplastica

- monitoraggio terapeutico.

- Prognosi e terapia: dipendono in larga parte dalla stadiazione clinica e dal tipo istologico interessato. Il seminoma, che è estremamente radiosensibile e che tende a rimanere localizzato per un lungo periodo, ha prognosi migliore. Tra le neoplasie non seminomatose, i diversi tipi istologici non influenzano significativamente la prognosi. Sebbene non abbiano la stessa prognosi eccellente dei seminomi, circa il 90% dei pazienti può giungere ad una completa remissione con una chemioterapia aggressiva. Il coriocarcinoma puro ha tuttavia una prognosi infausta.