STERILITA’: ostacolo alla fecondazione,con assoluta mancanza della capacita’ riproduttiva.  Si parla di sterilita’  quando una coppia si dimostri incapace di concepire dopo 12 mesi di rapporti non protetti. Questo intervallo di tempo deve essere ridotto a 6 mesi nelle coppie piu’ anziane.         
INFERTILITA’: difetto dell’annidamento e dello sviluppo dell’embrione.
SUBINFERTILITA’: concomitanza di fattori minori di  infertilità presenti in entrambi i partners. Fattori che se presenti in un solo partner non compromettono la fertilita’ di coppia.
Le coppie devono essere informate che esiste una normale quantità di tempo richiesta per ottenere una gravidanza. In ogni ciclo ovulatorio coppie normali hanno solo il 25 % di probabilità di ottenere una gravidanza. In coppie normali il tempo medio per ottenere una gravidanza e di 4 – 5 mesi.
In assenza di disturbi ginecologici la fecondità è massima tra i 15 e 30 anni. La diminuzione degli indici delle nascite si osserva tra i 30 e 35 anni, diminuisce  drammaticamente dopo i 40 anni ed è legata all’invecchiamento dell’ovocita e all’incremento di prevalenza di malattie ginecologiche legate all’età, endometriosi,fibromi ecc.
Gli indici di aborti spontanei aumentano con l’aumentare dell’età:
•          10% sotto i 30 anni
•          18% a 35 anni
•          40 – 50 % tra i 40 e 50 anni
Lo stesso andamento si osserva per le gravidanze indotte con tecniche di fecondazione assistita.
Gli stili di vita che influenzano la fertilità sono:
•          abuso di caffeina
•          alcool
•          droghe
•          obesita’
•          fumo: piu’ alto è  il numero di sigarette fumato piu’ bassi sono gli indici di fecondita’. Il fumo indebolisce la produzione di muco cervicale, altera il trasporto ciliare tubarico, aumenta il rischio di aborto spontaneo e diminuisce la spermatogenesi.
Problemi semplici da trattare:
•          Rapporti sessuali non frequenti
•          Dispareunia (rapporti dolorosi)
–        Psicologica
–        Segno di patologia ginecologica
•          Lubrificanti a base oleosa
–        Possono essere spermicidi
–        Vanno sostituiti con agenti idrosolubili
•          Difficoltà ad individuare il periodo fertile
–        Autovalutazione del muco cervicale
–        Clearplan
Le principali cause di sterilità sono:
-          Sterilità di coppia per:
·         Problemi maschili: 35%
·         Patologia tubarica: 35%
·         Anovulare: 15%
·         Idiopatica: 10%
·         Problemi rari: 5%
-          Sterilità femminile:
·         Patologia tubarica: 40%
·         Anovulare: 40%
·         Idiopatica: 10%
·         Problemi rari: 10%
I fattori vaginali implicati sono:
•          Malformazioni congenite: la piu’ frequente alterazione anatomica della vagina responsabile di sterilita’ e’ la sindrome di Rokitansky caratterizzata dalla assenza congenita della vagina e della mancata fusione dei dotti mulleriani e quindi assenza dell’utero
•          Dispareunia - vaginismo
•          Infezioni: possono alterare il pH vaginale inducendo eccessiva alcalinità che può ostacolare  la migrazione spermatica
Le cause cervicali (5-10%) sono:
•                     •           Anatomica: atresia, ipoplasia, stenosi, pregressa conizzazione.
•                     •          infettiva
•          funzionale (muco cervicale alterato)
•          immunologica
Le cause uterine (5%) sono:
•          malformazioni uterine (agenesie, sinechie)
•          anomalie di posizione (raramente)
•          processi infiammatori
•          lesioni traumatiche
•          fibromi/polipi
•         esistenza di processi aderenziali (sinechie). La forma piu’ classica di patologia aderenziale è la sindrome di Asherman che segue a revisioni per aborto o in puerperio,caratterizzata da amenorrea o ipomenorrea.
Le cause tubariche (35%):
•          occlusione delle tube (pregresse infezioni,PID)
•          alterazioni anatomiche (congenite)
•          alterazioni funzionali
•          endometriosi
•          pregressa sterilizzazione
•          pregressi interventi chirurgici (aderenze pelviche)
•          Una anamnesi positiva per
–        malattia infiammatoria pelvica
–        aborti settici     
–        gravidanza ectopica
–        perforazione appendicolare,deve sempre far pensare alla possibilita’ di danno tubarico.
•          L’occlusione parziale o totale del lume rappresentano la causa piu’ frequente di sterilita’ da fattore tubarico.
•          Alterazioni funzionali della tuba possono interferire con la capacitazione dell’ovocita o la sua migrazione nella tuba ,oppure con la quantita’ e composizione del fluido tubarico.
•          L’endometriosi e’ una patologia che spesso altera la pervietà tubarica, creando estese aderenze peritubariche che dislocano, angolano o comprimono le salpingi, alterndo la normalità del lume tubarico o la possibilita’di captazione dell’ovocita.

STERILITA’ ENDOCRINA ED ANOVULATORIA
Il 30-40% della sterilita è dovuta ad una disfunzione endocrina(assenza della ovulazione)
•          mancanza della ovulazione
•          alterata formazione del corpo luteo
•          secrezione ormonale patologica (iperprolattinemia, eccesso di androgeni)
•          sindrome dell’ovaio resistente
•          sindrome del follicolo luteinizzato ma non rotto
•          menopausa precoce
Nel 40-50% dei casi, l’assenza di ovulazione si associa ad amenorrea . In queste pazienti si verifica una ridotta produzione gonadotropa, incapace di provocare la maturazione follicolare e di conseguenza il picco dell’LH necessario per l’ovulazione.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PER LA STERILITA’ DISENDOCRINA
•          Storia mestruale: è del tutto improbabile che una donna che ha sempre avuto cicli mestruali regolari possa presentare problemi ormonali che interferiscano con la sua fertilità
•          Dosaggi ormonali Indipendentemente dall’accertamento dell’ovulazione vanno eseguiti: LH FSH PRL Estradiolo Androgeni Ormoni tiroidei
•          Il prelievo va eseguito al 4°-5° giorno del ciclo ( in qualsiasi momento se paziente amenorroica)
•          Valori elevati di prolattina specie se associati a galatorrea devono indurre all’esecuzione di una TAC o RNM per escludere patologia espansiva della sella turcica
•          Valori elevati di LH ed Androgeni fanno sospettare una Sindrome dell’ovaio policistico
•          Valori elevati di FSH in una donna con più di 35 anni fanno sospettare una Menopausa precoce
•          L’adeguatezza della fase luteinica viene indagata con un dosaggio seriato del progesterone in 15° - 21° - 25° giorno del ciclo

DIAGNOSI DI OVULAZIONE
•          La temperatura basale subisce delle modificazioni nel corso del ciclo in rapporto alla secrezione ormonale ovarica. La curva normale risulta bifasica: è’ ipotermica nella fase follicolare estrogenica e sale nella fase post ovulatoria per l’effetto del progesterone ormone ipertermizzante. La mancata ovulazione si evidenzia con una curva monofasica con piccole oscillazioni e senza un plateau ipertermico.

•          Modificazioni qualitative e quantitative del muco cervicale
•          Dosaggio del progesterone plasmatico eseguito in 20° - 23° giorno del ciclo
•          L’identificazione del picco di LH mediante dosaggi plasmatici o urinari seriati rappresenta uno dei metodi più utili per predire l’ovulazione: questa si verifica infatti circa 32 ore dopo il picco dell’ LH.

ACCERTAMENTI DELLA PERVIETA’ TUBARICA E NORMALITA’ MORFOLOGICA DELL’UTERO
•          Isterosalpingografia
•          Isteroscopia
•          Laparoscopia
–        Rappresenta l’indagine finale per la diagnosi di sterilità
–        E’ particolarmente utile nell’identificare le cause pelviche di sterilità quali:
•          Endometriosi
•          Malattia infiammatoria
•          Aderenze da pregressi interventi
•          Salpingocromoscopia

L’insieme di queste tecniche diagnostiche possono indirizzare a selezionare le pazienti con sterilità tubarica candidate ad essere trattate con microchirurgia tubarica o più frequentemente con fecondazione in vitro.