Malattia sistemica cronica con episodi acuti. Le manifestazioni cliniche sono dovute all’immunità cellulo-mediata del pz (come per la lebbra). Abbiamo due forme cliniche distinte:
· Lupus eritematoso cronico o discoide (LED) in cui è conservata l’immunità cellulo-mediata, ed è circoscritto l’interessamento cutaneo, autoregredente. Scarso interesse ai visceri
· Lupus eritematoso sistemico (LES) con ridotta immunità cellulo-mediata e iperplasia
dell’immunità umorale, interessamento esantematico cutaneo e grave interesse viscerale.
· Forme borderline: lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE) e panniculite ludica,
entrambe forme prevalentemente cutanee.
A seconda delle cure o di vari fattori (situazione ormonale, sole…) si può avere un fluttuamento da una forma all’altra.
Il danno cutaneo è sì specifico ma possono esserci lesioni aspecifiche, segno di attività sistemica.
Eziopatogenesi: deriva forse da virus, Myxovirus. Nel 16% dei pz si trova un retrovirus esogeno, HRV-5 e nel 52% si trova un retrovirus endogeno, HRES-1. Intervengono comunque altri fattori endogeni e ambientali.
Importanti i fattori genetici (su cromosoma X), condizionano la mutazione di linfociti con
produzione di autoAb. È familiare nel 10% dei casi.
È più comune e grave nei neri, ed è associata a HLA-A1 mentre nei caucasici è associata a HLA-B8 e DR3. È peggiorata dagli estrogeni (maggiore frequenza e gravità nelle donne fertili).
Fattori esogeni sono gli UV (sole), lo stress e alcuni farmaci.
I danni lupici sono dovuti a due meccanismi di ipersensibilità (II e III secondo Gell e Coombs). Il primo è responsabile della pancitopenia, il secondo delle lesioni vasculitiche. Non si sa a quale meccanismo imputare le lesioni cutanee.

lupus eritematoso discoide
M:F 1:2. 40 aa, ma a volte anche in adolescenza o dopo i 70 aa.
Clinicamente ha quattro fenomeni cutanei:
· Eritema, rosso violaceo, più evidente alla periferia delle chiazze, spesso con edema
· Ipercheratosi, a squame stratificate, secche, bianco-grigiastre e aderenti (importante).
L’aderenza è dovuta a fittoni cornei che penetrano negli osti follicolari
· Atrofia cicatriziale, al centro delle lesioni senza essere preceduta da ulcere o erosioni
· Macchie color seppia, lisce e non cheratosiche, espressione di guarigione, anche in aree
non interessate dall’eritema.
La sede elettiva è il volto. Può essere simmetrico (a farfalla), sul naso, a orecchie, labbra, guance.
Può esserci una chiazza di alopecia cicatriziale al cuoio capelluto.
Il LED può essere anche ad avambraccio, dorso delle mani e tronco (LED disseminato).
Esiste anche una forma tumida, spesso fotosensibile.
È cronico con spesso riaccensioni primaverili.
Istopatologia: ipercheratosi follicolare a fittone, atrofia dell’epidermide, degenerazione vacuolare dello strato basale e ispessimento, degerazione fibrinoide pervasale, infiltrazione linfocitaria, degenerazione basofila del collagene, frammentazione di fibre elastiche, ectasia dei vasi superficiali, IgG e complemento lungo la giunzione dermoepidermica (banda lupica, ma non specifica).
Diagnosi: di solito basta la clinica. Da distinguere con la rosacea, in cui ci sono pustole, che
mancano sempre nel LED. Gli esami di laboratorio sono aspecifici.
Si usano i criteri ARA per la classificazione del LES: se sono presenti 4 o più elementi dovrebbe essere LES. Questi però sono meno indicati per il LED.
Terapia: locale o generale. Locale: filtri e schermi solari, corticosteroidi topici (questi poco
consigliabili), immunosoppressori topici (tacrolimus).
Generale: antimalarici di sintesi (clorochina, idrossiclorochina), ma hanno pesanti effetti collaterali (epatotossici, possono dare sintomi psichici, oculari, muscolari).
Criteri ARA: sono 11.
· Eritema malare
· LED
· Fotosensibilità (anche anamnestica)
· Ulcere orali
· Artrite o artralgie
· Sierositi (pleuriti, pericarditi, anche anamnestiche)
· Disordini renali
· Disordini neurologici
· Disordini ematologici
· Disordini immunologici
· ANA

Lupus eritematoso sistemico
M:F 1:8, soprattutto durante il periodo fertile.
Sono comuni le manifestazioni cutanee, specifiche e non specifiche. Quelle specifiche sono al volto con chiazze eritematose senza ipercheratosi né atrofia, nella parte centrale (a farfalla), o a guance, orecchie, naso, collo, regione prosternale e braccia. Raramente sono su tutto il corpo. Ci sono anche lesioni a eritema pernio con lieve ipercheratosi a faccia estensoria delle ginocchia e del tallone; teleangectasie; erosioni al palato etc.
Sono lesioni aspecifiche: porpora palpabile agli arti inferiore, livedo articularis agli arti inferiori, alopecia cicatriziale o meno. Meno frequenti orticaria-vasculite, vescico-bolle erpetiformi...
L’interessamento viscerale è multiforme, tutti gli organi possono essere colpiti, più spesso polmoni (pleurite), reni (nefrite mesangiale), cervello (convulsioni, psicosi), cuore (pericardite).
Istopatologia: intensa degenerazione vacuolare dello strato basale sino alla necrosi cheratinocitaria. Presenza di banda ludica anche in zone di cute sana (specifico per il LES).
Diagnosi: distinguere da dermatite polimorfa solare, dermatite seborroica. Utili gli esami di
laboratorio: pancitopenia (soprattutto leucopenia), VES elevata, iperfibrinogemia, diminuzione di albumine e complemento (per danno renale), proteinuria, aumento di azotemia e creatininemia.
Sempre presenti gli ANA. Fattore reumatoide nel 30-50%.
Terapia: complessa, dipende dallo stato generale. Si usano ciclofosfamide, corticosteroidi, cocktail di clorochina-metilprednisolone-azatioprina per i segni dermatologici. Evitare sole e farmaci scatenanti.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE)
Eruzione cutanea che colpisce entrambi i sessi a tutte le età.
Si hanno manifestazioni cutanee anulari o psoriasiformi, ad esordio acuto, a volte dopo
esposizione solare, al tronco di regola e soprattutto al dorso, al volto e alle spalle.
Non c’è mai ipercheratosi aderente o atrofia cicatriziale.
Il 70% dei pz è molto fotosensibile. Può derivare da farmaci fotosensibilizzanti.
La compromissione viscerale è modesta. Il 25% risponde ai criteri ARA. Il feto di una pz con SCLE può presentare SCLE anch’esso.
L’istopatologia è sovrapponibile alle precedenti.
La diagnosi differenziale si ha con psoriasi, LED. Si ha spesso leucopenia, gli ANA possono mancare, quasi sempre ci sono gli Ab anti-SSA/Ro.
Si tratta a seconda del coinvolgimento viscerale. Si usano antimalarici e piccole dosi di steroidi.

Gli anticorpi antinucleo (ANA)
Autoanticorpi circolanti IgM e soprattutto IgG diretti contro componenti nucleari o a volte anche contro proteine o strutture citoplasmatiche.
La loro importanza patogenetica e la capacità di formare immunocomplessi è discussa. Sono
importanti però per la diagnosi e la prognosi.
Si possono individuare con immunofluorescenza indiretta, e qui dimostrano 4 diversi aspetti
possibili:
· Punteggiato, il più comune e meno specifico. Se bassi può essere altro oltre a lupus, se alti
si può trattare di una connettivite mista.
· Omogeneo, più rilevante per la diagnosi
· Nucleolare, scarsa rilevanza per il lupus
· Marginale, di solito diagnostico e indicativo per lupus.
Con la metodica ELISA si possono trovare ANA più specifici:
· Anti-U1RNP, bassi nel lupus e alti nelle connettiviti miste
· Anti-Sm, specifico per LES, associato a cattiva prognosi
· Anti-SSB-La, comune nella sindrome di Sjogren
· Anti-SSA-Ro, specifico per SCLE e lupus neonatale.
Altri autoanticorpi nel lupus sono in genere assenti, ma comuni in sclerodermia e dermatomiosite.