La cascata coagulativa comprende una via intrinseca e una via estrinseca; esse, attraverso l'attivazione della trombina, stimolano la fibrina a produrre il tappo coagulativo.

EPARINA
E' un polisaccaride ad alto peso molecolare, legato a un core proteico, che viene sintetizzata a livello epatico nei granuli dei mastociti. Funziona come controllo locale della coagulazione, impedendone un'eccessiva attivazione. Effetto: stimola l'attività dell'antitrombina III, una proteasi fisiologicamente presente nel sangue, in grado di inibire i fattori della coagulazione.

1. Eparina classica:
  • Sodica: ev, si usa nelle emergenze; è ottenuta dal polmone di bue o dall'intestino di maiale tramite un processo di estrazione che stacca le catene dal core proteico (responsabile dell'antigenicità). E' una miscela di frammenti di diversa lunghezza. Lega più fattori (XII, IX, X, II) all'antitrombina III formando un complesso antitrombina-proteasi. A questo punto l'eparina non è consumata ed è di nuovo disponibile. Viene degradata dal sistema reticolo-endoteliare e l'emivita dipende dalla dose. La sua attività viene valutata misurando il tempo di aPTT (tempo di troboplastina parziale attivata) che dovrebbe essere mantenuto 1,5 volte quello medio normale.
  • Calcica: sc, in post-acuto (latenza 20-30 minuti).
Usi terapeutici: blocca la via intrinseca. Utile nel trattamento delle trombosi.
Tossicità: mai utilizzarla per via intramuscolare perchè potrebbe dare origine ad ematomi nel punto di inoculo; possibili emorragie (antidoto: protamina solfato), trombocitopenia acuta, alterazione parametri di funzionalità epatica e iperpotassiemia per inibizione dell'aldosterone.

2. Eparine a basso peso molecolare: bloccano solatanto il FX attivato. Sono molto più costose ma forse più sicure. Somministrazione: sc.
  • Enoxaparina (Clexane): siringhe preriempite. Usi: angina instabile, IMA non-Q, profilassi trombosi venosa profonda, prevenzione della coagulazione in emodialisi.
  • Nadroparina (Fraxiparina)
  • Dalteparina Sodica (Fragmin): profilassi trombosi in chirurgia, in emodialisi ed emofiltrazione, trombosi acute, malattia coronarica instabile.
  • Parnaparina: profilassi trombosi venosa profonda in chirurgia, patologia venosa ad eziologia trombotica.
  • Fondaparinux sodica: prevenzione trombosi venosa profonda in chirurgia.
ANTICOAGULANTI ORALI
Inibiscono i fattori II, VII, IX, X. Il principio attivo è il dicumarolo (bisidrossicumarina). L'effetto non è immediato, in quanto i fattori già sintetizzati sono ancora attivi. Vengono metabolizzati a livello renale ed epatico ed escreti per via renale e fecale.
Bloccano la carbossilazione dei fattori Vitamina K-dipendenti prodotti dal fegato. Sono:
  • Warfarin (Coumadin): l'effetto dura per 2-5 giorni.
  • Acenocumarolo (Sintrom): l'effetto dura per 2 giorni
Interazioni:
- minore effetto anticoagulante con: resine a scambio ionico, integratori a base di vit k, resezioni gastrointestinali, ecc..
- maggiore effetto anticoagulante: dieta carente di vit k, somministrazione di antibiotici, insufficienza epatica e cardiaca, riduzione sintesi di proteine plasmatiche, antidiabetici orali.
Effetti indesiderati:
- emorragie
- effetti teratogeni: la donna incinta va scoagulata con eparina o eparine a basso PM
- necrosi cutanea.
La terapia va minitorata con il dosaggio del tempo di protrombina o INR.