Articoli di Medicina e Chirurgia

E' un'affezione che colpisce circa il 30% della popolazione di età superiore ai settant'anni. Sono descritte due forme di DMLE: una atrofica o secca (90% dei pazienti), e una essudativa o neovascolare (10% dei casi), quest'ultima è responsabile di circa l'80% dei casi di cecità secondari a tale lesione.
I fattori di rischio per lo sviluppo di tale patologia, oltre all'età, sembrano legati a predisposizione genetica, vizi refrattivi (ipermetropia), ipertensione arteriosa, anamnesi positiva per infarti, fumo, esposizione alla luce (blu) e dieta (eccessi calorici).
Clinicamente si distinguono due forme:

1. Forma secca o atrofica: sono caratteristiche le alterazioni dell'epitelio pigmentato e la comparsa di drusen. Le alterazioni tipiche a carico dell'epitelio pigmentato sono rappresentate da:

• Atrofia a carta geografica (areolare) si manifesta come una depigmentazione della regione maculare con assottigliamento della retina corrispondente e spesso alterazioni della coroide sottostante.
• Iperpigmentazioni focali: sono dovute alla migrazione di epitelio pigmentato che si unisce a formare "zolle".
• Atrofia non a carta geografica: si presenta come piccole aree di depigmentazione senza alterazioni coroideali.

Le drusen sono piccole lesioni bianco-giallastre, multiple, localizzate a livello dell'epitelio pigmentato e si distinguono in:

• Dure: pressochè costanti dopo i 50 anni rappresentano una degenerazione adiposa dell'epitelio pigmentato
• Molli: sono dovute ad un ispessimento diffuso della membrana di Bruch, la loro presenza è correlata all'età e alla comparsa di degenerazione maculare legata all'età.

Queste lesioni compromettono, se viene coinvolta la fovea, in modo importante la funzione visiva.
Non esiste per questa forma una terapia, se non, quando possibile, quella preventiva.

2. Forma essudativa o neovascolare: si verifica quando neovasi di origine coroideale raggiungono la retina. La presenza dei neovasi si manifesta con distacchi sierosi retinici, emorragie, essudati lipidici ed edema.
I neovasi possono essere, in rapporto alla sede, foveali o extrafoveali, mentre basandosi sulle caratteristiche fluorangiografiche si distinguono neovasi manifesti o occulti. Una parte dei neovasi occulti divengono manifesti (e cioè ben definiti), grazie all'angiografia con verde d'indocianina. I due coloranti usati nell'angiografia permettono di studiare la circolazione in de diversi distretti: la fluoresceina studia la circolazione retinica, essendo ben mascherata dall'epitelio pigmentato, che non maschera invece il verde d'indocianina, che definisce quindi la circolazione coroideale.
Il paziente lamenta la visione di una macchia nera nel punto di fissazione (scotoma centrale) o metamorfopsie (visione distorta) dovuta al sollevamento del piano retnico. La funzione visiva risulta compromessa improvvisamente.
In passato queste lesioni erano trattabili con argon laser solo in presenza di neovasi extrafoveali, in quanto il laser creando una cicatrice riduce l'essudazione e la progressione della lesione, ma lascia un'area non più funzionale.
Oggi per le lesioni foveali esistono nuove proposte terapeutiche in grado, sembra, di rallentare la progressione della patologia senza ledere la retina colpita; tali proposte, ancora in studio nei vari protocolli di ricerca, sono la termoterapia transpupillare e la terapia fotodinamica. La prima sfrutta il calore, la seconda si avvale di farmaci fotosensibilizzanti da iniettare prima del trattamento, in grado di legarsi ai vasi neoformati che verrebbero colpiti selettivamente.

Il dibete mellito si caratterizza per la presenza di una micro e di una macro angiopatia.
L'alterazione istologica alla base della microangiopatia è rappresentata dall'ispessimento della parete dei capillari, arteriole e venule, con precipitazione di materiale amorfo, PAS-positivo, costituito da mucopolisaccaridi acidi e da alterazioni a carico dei periciti.
Oltre alle alterazioni vascolari si osservano modificazioni emoreologiche con un aumento della viscosità e aggregabilità.
La microangiopatia si verifica anche a causa di altre condizioni morbose, quali l'ipertensione e l'arteriosclerosi, che possono concorrere nel definire il quadro clinico.
La retinopatia diabetica pura comprende una forma semplice ed una proliferante.
Retinopatia semplice: si caratterizza per la comparsa al polo posteriore di microaneurismi, emorragie, essudati cotonosi o molli (espressione di ischemia retinica con necrosi fibrinoide dello strato delle fibre), essudati duri (depositi lipidici segno di diffusione di materiale ad alto peso molecolare al di fuori dei vasi), anomalie del calibro venoso e da anomalie vascolari intraretiniche. E' tipica la comparsa di aree di non perfusione capillare in media periferia (ben evidenti alla fluorangiografia) ed edema maculare.
L'edema maculare può essere focale (localizzato) o diffuso e nel tempo tende ad assumere un aspetto cistoide poichè il liquido si accumula in spazi (cellette) rotondeggianti.
Retinopatia diabetica proliferante: sulla retina si sviluppa un tessuto fibrovascolare, la cui origine è legata al grado di ipossia e all'estensione delle aree di ischemia capillare.
Si possono osservare diversi stadi:

1. Proliferazione sul piano retinico: si osserva lo sviluppo di fini vasi neoformati sul piano retinico in corrispondenza degli incroci arterovenosi (facile sede di laterazioni emodinamiche).
2. Proliferazione sulla papilla ottica: si osserva, in questo caso, inizialmente la comparsa di fini neovasi sul disco ottico, che rapidamente aumentano le proprie dimensioni e invadono il corpo vitreo.
3. Proliferazione vitreale: ciuffi neovascolari si insinuano nel gel vitreale, dapprima senza supporto fibroso (vasi nudi), in un secondo tempo per la proliferazione connettivale, i vasi vengono circondati e trasformati in cordoni (condensazione connettivale). Sono facili le emorragie, per vasi fragili ed anormali, che intorbidano il vitreo e che facilitano la progressione della crescita connettivo-vascolare.
4. Fase cicatriziale: i vasi neoformati vanno incontro a progressiva obliterazione, la componente connettivale retraendosi provoca una separazione del vitreo della retina. Tale separaione, a causa dei ponti fibrovascolari di connessione tra retina e vitreo, provoca un distacco trazionale della retina.
5. Complicanze. Specialmente nelle fasi più avanzate è possibile osservare la comparsa di cataratta, di distacchi regmatogeni, rubeosi iridea (per lo sviluppio di neovasi sulla superficie dell'iride), glaucoma neovascolare e atrofia del bulbo.

Terapia: l'evoluzione della retinopatia diabetica dipende, specialmente nella forma semplice, dal controllo metabolico della malattia di base.
La comparsa di fenomeni proliferativi, invece, è sempre irreversibile e porta inevitabilmente alla cascata degli eventi descritti.
Per cercare di rallentare l'evoluzione della retinopatia si procede ad una fotocoagulazione argon laserr delle aree ischemiche per evitare il rilascio di fattori di crescita vascolari. In presenza di neovascolarizzazione, specialmente papillare, il trattamento fotocoagulativo si deve estendere a tutto l'ambito retinico (trattamento panretinico), risparmiando solo la regione maculare. Il trattamento ha lo scopo di distruggere metabolicamente e funzionalmente la retina sofferente per salvaguardare la regione maculare.
Nella retinopatia diabetica proliferante nel caso di emorragie vitreali recidivanti, distacchi trazionali con coinvolgimento maculare o distacchi misti trazionali-regmatogeni è indicato un approccio chirurgico che prevede una vitrectomia con progressiva interruzione ed asportazione delle membrane fibrovascolari e trattamento endofotocoagulativo.

L'ipertensione può dare luogo ad una retinopatia "benigna" e ad una forma "maligna".

• la forma benigna si presenta con un restringimento generalizzato o a tratti del calibro arterioso, segni di Salus e Gunn. Spesso compaiono emorragie vicine a punti di incrocio, esse sono superficiali (a fiamma) o più profonde (rotondeggianti) associate ad essudati molli (espressione di una necrosi ischemica delle fibre nervose) ed essudati duri (segno di deposito di materiale lipidico extravasale).
• la forma maligna, frequentemente nell'ipertensione di origine renale, oltre al quadro già descritto si osserva un'edema retinico pronunciato in particolare a carico del nervo ottico (papilledema), che può portare ad un distacco di retina essudativo.
  

Si osserva con una certa frequenza nei soggetti anziani,spesso associata alle alterazioni tipiche dell'ipertensione.
Sono tipici il restringimento localizzato del calibro arterioso con perdita della trasparenza e segni di incrocio artero-venoso. Si può associare ad una sclerosi anche del distretto coroideale che fa assumere al fondo un aspetto tigrato.
La terapia della retinopatia aterosclerotica spetta sostanzialmente all'internista.

E' una infiammazione bilaterale della congiuntiva, ad andamento cronico, ma con esacerbazioni stagionali nel periodo primaverile o nei mesi caldi. E' caratterizzata da sintomatologia soggettiva simile a quella della rinocongiuntivite, ma assai più marcata, dominata da un intenso prurito e accompagnata da lacrimazione, fotofobia, e senso di corpo estraneo. I segni obiettivi sono importanti; la congiuntiva per la chemosi assume un aspetto lattescente e si formano papille che possono interessare l'area limbale o, più spesso la congiuntiva tarsale superiore (le due forme si distinguono solo per la sede delle vegetazioni ipertrofiche); nelle forme più gravi le papille voluminose e ravvicinate assumono il tipico aspetto ad acciottolato romano. Frequentemente si verifica un interessamento corneale sotto forma di cheratite puntata o di ulcere. Al limbus possono formarsi i cosiddetti noduli di Trantas, concrezioni biancastre, calcaree, puntiformi provocate da accumuli di eosinofili. Colpisce soprattutto i bambini di sesso maschile, dura 5-10 anni per poi risolversi spontaneamente. L'ipertrofia delle papille è la manifestazione caratteristica di questa forma: istologicamente si tratta di un ispessimento diffuso dell'epitelio e dello stroma associato a un marcato processo infiltrativo (eosinofili e basofili). Da un punto di vista immunologico eè probabile che la malattia si instauri con un meccanismo mediato delle IgE come la forma precedente e quindi si automantenga nel tempo sino a derminare uno stato di iperattività della mucosa congiuntivale che reagisce anche a stimoli aspecifici (vento, sole, polvere,ecc). Il trattamento di questa forma non è facile: i sintomi possono essere trattati con colliri vasocostrittori, antistaminici e antiallergici quali il cromoglicato, la levocabastina e la lodoxamide. Talvolta può essere utile l'uso associato di colliri antinfiammatori non steroidei (FANS) quali il diclofenac e il ketorolac. In casi particolari, sotto stretto controllo oftalmologico, possono essere usati i cortisonici locali (da fluorometolone al prednisolone) e antistaminici per via sistemica.

Lo studio della alterazioni retiniche associate alle malattie circolatorie sistemiche, risulta importante in quantoil dato oftalmoscopico fornisce indicazioni circa le condizioni vascolari specialmente dei distretti cerebrali e renali. Esistono una serie di segni generali da ricercare nell'osservazione dei vasi retinici.
Normalmente i vasi appaiono quasi trasparenti, soprattutto nei soggetti giovani, ma tale caratteristica viene persa durante gli anni, per quei fenomeni di sclerosi vasale che avvengono fisiologicamente. La parete arteriosa nei punti d'incrocio artero-venoso non permette più, nel tempo, di vedere la sottostante vena.
Quando il fenomeno di sclerosi aumenta, nei punti d'incrocio si osserva uno schiacciamento della parete venosa che assume una sinuosità ad "S"(segno di Salus), fino, in caso di ulteriore schiacciamento, a sparire, quasi fosse interrotta, in corrispondenza dell'incrocio per poi ricomparire dilatata a valle di questo (segno di Gunn).
Anche a carico del distretto arterioso sono comuni le alterazioni con un restringimento segmentario o generalizzato. Il primo è dovuto a un ispessimento della parete arteriosa, il secondo è legato ad uno spasmo tonico (da ipertensione cronica o aterosclerosi diffusa).
Le arterie vanno incontro ad un aumento della tortuosità che, se pronunciata, è spesso legata ad ipertensione con arteriosclerosi.
Il riflesso vasale è dovuto alla parziale riflessione della luce da parte della colonna eritrocitaria e della parete del vaso. I fenomeni di sclerosi portano ad una variazione di tale riflesso che appare dapprima rameico (arterie a filo di rame) per degenerazione ialina della tonaca media, ed infine color argento (arterie a filo d'argento) per ispessimento della parete.

La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è descritta come una condizione a presentazione acuta, caratterizzata da un distacco sieroso della retina neurosensoriale nella regione maculare, che colpisce preferenzialmente i giovani maschi tra i 25 e 45 anni.
Di solito esordisce in un occhio solo, mentre una presentazione bilaterale e simmetrica della malattia, è riportata soltanto nel 10% dei casi. La recidiva è stata documentata in più del 50% dei casi. Molti individui con CSC non riportano una storia familiare nè segni o sintomi sistemici. Al contrario, se il distacco avviene nell'area centrale della macula, i pazienti possono tipicamente sviluppare visione appannata, metamorfopsie e scotoma centrale. Ulteriori alterazioni retiniche, che si possono studiare con precisione con la fluorangiografia, l'angiografia con verde di indocianina, l'OCT (Optical Coherence Tomography) e l'autofluorescenza, includono il distacco dell'epitelio pigmentato della retina (EPR), zone di atrofia dell'EPR, teleangiectasie capillari, neovascolarizzazioni retiniche o coroideali e deposizioni intraretiniche o subretiniche.
Molti casi di CSC si risolvono spontaneamente con il ripristino della funzione visiva. In una piccola percentuale di soggetti, tuttavia, si può sviluppare una malattia cronica o progressiva con una diffusa alterazione dell'EPR e una severa perdita della vista.
Non esistono trattamenti specifici, benchè la terapia fotodinamica, guidata dall'angiografia con verde di indocianina e la fotocoagulazione retinica siano oggi considerate trattamenti efficaci.
La precisa fisiopatologia della CSC è ancora poco conosciuta. La malattia si ritiene essere dovuta ad uno o più distacchi dell'EPR, con conseguente ritenzione di fluidi nello spazio sottoretinico.
E' teorizzato che il danno nei meccanismi di trasporto di fluido nell' EPR, che normalmente mantiene asciutto lo spazio sottoretinico, possa avere un ruolo nella genesi della malattia. Il fumo di sigaretta, l'ipertensione sistemica non controllata, la gravidanza, le malattie respiratorie allergiche, l'uso di alcool e antibiotici, il viagra, la terapia sistemica con corticosteroidi, gli agenti simpaticomimetici, gli anticorpi antifosfolipidi, la retinite pigmentosa, la psoriasi e le disfunzioni endogene di mineralcorticoidi, sono stati riportati come potenziali fattori di rischio per la malattia.
La CSC è stata descritta in pazienti con tumore benigno del surrene, crioglobulinemia, lupus eritematoso sistemico e in soggetti sottoposti trapianto di midollo osseo.
E' stata anche ipotizzata un'origine psicosomatica, in quanto risulta particolarmente frequente in individui aggressivi con personalità di tipo A che mostrano un atteggiamento competitivo.
Kitaya et al. hanno osservato un'iperpermeabilità coroideale, una congestione vasale e piccole aree localizzate ipofluorescenti circondanti regioni con perdita di fluoresceina. Gli autori hanno suggerito che l'ipofluorescenza di aree non perfuse, possa risultare da un'occlusione focale dei vasi coriocapillari.
Prunte e Flammer riportarono una simile interpretazione alcuni anni prima. Considerando che gli agenti antifibrinolitici e l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno sono stati ritrovati elevati in pazienti affetti da CSC, e che questa malattia può associarsi all'uso di agenti simpaticomimetici, l'occlusione focale della microcircolazione coroideale, con secondaria ischemia, può risultare da una deficiente fibrinolisi e vasocostizione coroideale.
Un ridotto flusso di sangue coroideale nella regione foveale, dimostrato dall'uso della flussometria doppler laser, supporta la teoria dell'occlusione microcircolatoria coroideale, presente nei pazienti con CSC.
Inoltre, va notato che quasi tutti i soggetti con CSC hanno mostrato una iperfluorescenza coroideale diffusa e bilaterale all'angiografia con verde di indocianina, ma non è chiaro perchè un occhio solo sia di solito affetto, o comunque più affetto dell'altro.
Infatti, l'iperpermeabilità vascolare della coroide, da cui generalmente trae origine la CSC, può probabilmente essere la corretta spiegazione per l'iperfluorescenza, ma non per la manifestazione asimmetrica della malattia.
La asimmentricità di presentazione della malattia in entrambi gli occhi potrebbe essere spiegata dall'aumento della pressione idrostatica nel tessuto coroideale (che, essendo molto maggiore di quella retinica, riduce o arresta il flusso di soluti attraverso un EPR malato).