Articoli di Medicina e Chirurgia

TSH: è un ormone prodotto dall’ipofisi e che regola il funzionamento della tiroide. Stimola la tiroide e la formazione degli ormoni T3 e T4. Nel soggetto sano ha una concentrazione plasmatica di 0.2-0.4 mU/mL. Aumenta in caso di ridotta secrezione di ormoni tiroidei e asportazione della tiroide. Diminuisce per un eccesso di ormoni tiroidei in circolo, trattamenti farmacologici (aspirina, eparina, glicocorticoidi, steroidi).

Tiroxina libera (FT4): è un ormone prodotto dalla tiroide. Il valore normale è circa 5-12 mg/dL. Aumenta in caso di eccesso di ormoni tiroidei in circolo, tumori bronchiali e pancreatici, mentre diminuisce per ridotta secrezione di ormoni tiroidei e per trattamenti farmacologici (corticotropina, cortisone, testosterone).

Tri-iodotironina libera (FT3): è un altro ormone prodotto dalla ghiandola tiroidei. Nel soggetto sano la concentrazione plasmatica è di circa 80-180 mg/dL. Valori alterati si rilevano nelle stesse condizioni riportate per l' FT4.

Glicemia: misura la quantità di glucosio presente nel sangue. Il glucosio è uno zucchero, la fonte energetica di tutte le cellule del corpo. Il valore normale è 65-110 mg/dL. Aumenta in corso di diabete, disfunzioni del pancreas, squilibri ormonali, trattamenti farmacologici, stress e obesità. Diminuisce in corso di iperinsulinismo endogeno o da somministrazione di farmaci, digiuno prolungato, eccessivo affaticamento fisico.

Colesterolo: è un grasso, un importante costituente delle cellule dell’organismo. E’ utile per valutare il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare. Per avere una indicazione in questo senso, oltre alla determinazione del colesterolo totale, è indispensabile la conoscenza della concentrazione nel sangue del colesterolo buono (HDL) e di quello cattivo (LDL): i termini di buono e cattivo si riferiscono alla capacità di queste molecole di impedire o favorire il deposito del colesterolo sulle pareti vasali. I valori normali sono: Totale:120-200 mg/dL - HDL : 40-80mg/dL - LDL : <130 animali="" aumenta="" cachessia="" circolo="" degli="" del="" di="" diabete.="" dieta="" diminuisce="" dl.="" e="" eccesso="" fegato="" grassi.="" grassi="" gravi="" in="" ipercalorica="" lesioni="" mg="" nelle="" ormoni="" p="" per="" povera="" ricca="" ridotta="" secrezione="" tiroidei="" una="">
Trigliceridi: rappresentano la principale riserva energetica dell’organismo, in quanto è sotto questa forma che i nutrienti vengono depositati nel tessuto adiposo. Insieme alla determinazione del colesterolo, la trigliceridemia è un valore indispensabile per valutare il rischio cardiovascolare. Nella norma il loro livello plasmatico è di 40-170 mg/dL ma aumentano nella dieta ipercalorica, alcol, diabete, malattie del rene, obesità mentre diminuiscono in corso di malnutrizione, cachessia, eccesso di ormoni tiroidei in circolo.

Creatinina: è un prodotto di scarto che si forma durante il lavoro muscolare. Viene filtrata dai reni e poi eliminata dal corpo attraverso le urine. E’ indispensabile per valutare il buon funzionamento del rene in quanto non viene influenzato dall’apporto alimentare di proteine. Il valore di normailità è di <1 1="" allenamento="" anche="" anticoncezionale="" atrofia="" aumenta="" cachessia="" caso="" creatinina.="" cronica="" di="" diminuisce="" dl="" donna.="" duro="" e="" gravidanza.="" i="" in="" innalzare="" insufficienza="" l="" la="" mg="" muscolare="" nell="" o="" p="" per="" pillola="" possono="" renale="" un="" uomo="" valori="">
Azotemia (urea): è un prodotto di scarto che deriva dalla degradazione delle proteine. E’ prodotta dal fegato, filtrata dai reni ed eliminata con le urine. E’ utile per valutare il buon funzionamento del rene.Normalmente ha un vlore plasmatico di 10-50 mg/dL. Aumenta per insufficienza renale acuta e cronica, aumentato apporto di proteine con la dieta e ipertiroidismo. Diminuisce nelle diete ipoproteiche, malattie del fegato e gravidanza.

Per valutare la funzionalità renale, il medico può talvolta prescrivere anche la determinazione degli elettroliti: tra questi particolare importanza rivestono le concentrazioni di sodio, potassio e calcio, anche se in alcune condizioni è altrettanto importante la determinazione di cloro,fosforo e magnesio.

Calcemia o calcio sierico: indica la concentrazione del calcio nel sangue: questo rappresenta una piccolissima parte del calcio contenuto nell’organismo, in quanto il 99% è localizzato nel tessuto osseo. Nel soggetto sano il valore plasmatico è di 8,5 e 10,5 mg/dL - 4,5 – 5,35 mEq/L. Aumenta in caso di distruzione ossea, eccesso di attività delle paratiroidi ed eccesso di vitamina D. Diminuisce per deficit di parotormone, carenza di vitamina D e rachitismo.

Le Transaminasi sono enzimi intracellulari e vengono liberati nel sangue in seguito a distruzione delle cellule dei tessuti in cui sono contenute.

Transaminasi Alt: (alanino amino transferasi) indicata anche con la sigla GPT ( glutammico piruvico transaminasi). Il valore normale è 10-43 UI/L per gli uomini e 5-36 UI/L per la donna. Aumentano in caso di epatiti virali, malattie del fegato acute e croniche, assunzione di alcol, farmaci, droghe, obesità, malattia celiaca.

Transaminasi Ast ( aspartato amino transferasi) indicata anche con la sigla GOT (glutammico ossalacetico transaminasi ). Nel soggetto sano i valori si aggirano su 10-45 UI/L nell'uomo e 5 - 31 UI/L nella donna. Valori aumentati si rilevano in corso di infarto, malattia celiaca, insufficienza cardiaca mentre valori ridotti si hanno in caso di gravidanza, uremia (insufficienza renale), dialisi, insufficienza epatica grave.

Fosfatasi alcalina ( AlPh – ALP): è prodotta a livello di vari tessuti, e prevalentemente a livello epatico, osseo, intestinale e placentare. Nell'adulto il valore normale è <170 acute="" alterazioni="" biliare="" cachessia="" carenza="" caso="" cirrosi="" corso="" croniche="" del="" deperimento="" di="" diminuzione="" e="" elevazione="" fegato="" forma="" grave="" gravidanza.="" ha="" in="" ipotiroidismo="" ittero="" magnesio="" malattie="" organico="" ostruttivo="" p="" parametro="" rachitismo="" rilever="" scheletrico="" si="" sistema="" ui="" un="" una="">
Gamma glutamil transpeptidasi (Gamma-GGT): è utile per valutare lo stato di salute dei dotti biliari. Il valore normale è <28ui alcolica="" aumenta="" del="" di="" donna.="" e="" epatite="" infarto="" intossicazione="" miocardio.="" negli="" nell="" nella="" p="" pancreatite="" stati="" uomo="">
Bilirubina totale – BT: deriva dalla demolizione dell’emoglobina, viene trasformata dal fegato prima di essere eliminata. Il range di normalità è 0,20-1,20 mg/dL. Aumenta negli itteri, mentre diminuisce in alcune forme di anemia e in corso di sideropenia.

Bilirubina diretta – BD: è la bilirubina già trasformata dal fegato. E' normalmente 0-0,2 mg/dL. Aumenta per epatiti, ostruzioni delle vie biliari, calcolosi e cirrosi.

Bilirubina indiretta – BI: è la bilirubina non ancora trasformata dal fegato. Il valore plasmatico è circa 0,2-0,8 mg/dL ma aumenta nelle sindromi emolitiche, favismo e avvelenamenti. In alcuni casi in cui i valori della birilubina permangono alti , potrebbe trattarsi di Sindrome di Gilbert , patologia benigna congenita descritta per la prima volta nel 1901 dal gastroenterologo che le ha dato il nome e che colpisce circa il 7-8% della popolazione adulta . Chi ne è affetto ha un deficit parziale di una proteina detta lingadina , che funge da vettrice per aiutare il fegato a captare la birilubina, che dunque resta in circolo e non viene espulsa.

Amilasi (Alfa-amilasi): è un enzima prodotto dal pancreas e da altri organi (essenzialmente parotidi, fegato, intestino, reni) ed eliminato con le urine. Il valore normale è 30 - 115 UI/L. Aumenta per infiammazioni acute del pancreas , parotite epidemica (orecchioni), malattie del fegato, ulcera gastroduodenale, alcolismo, carcinomi intestinali e addominali e occlusioni intestinali.

Creatinfosfochinasi - CPK o CK: è un enzima contenuto nel tessuto muscolare scheletrico e cardiaco ed in minore quantità in quello cerebrale . E’ costituito da due isoenzimi, MM ed MB: il muscolo scheletrico contiene 10% di MB, mentre il miocardio ne contiene circa il 40%. Interviene nel meccanismo energetico associato alla creatinina. I valori normali sono 10 – 70 UI/L per il totale, > 94 – 96% per l'isoenzima MM e < 2% per l'MB. La totale aumenta in corso di miopatie (affezioni muscolari), traumi muscolari, alcolismo e attività fisica intensa. L'isoenzima MB si eleva tipicamente in caso di infarto del miocardio.

Velocità di Eritrosedimentazione (VES): indica il tempo necessario perché la parte solida del sangue si separi da quella liquida (plasma). Il valore normale è di 1-10 mm per l'uomo e di
1-15 mm per la donna. Aumenta in caso dimalattie infettive, autoimmuni, neoplastiche, anemie, infarto,ictus, gravidanza, mentre diminuisce in corso di anemie gravi e basso livello di fibrinogeno nel sangue (pofibrinogenemia).

Proteina C-Reattiva (CRP): è una sostanza prodotta dal fegato e poi rilasciata nel circolo sanguigno. E’ utile per rilevare la presenza di uno stato infiammatorio ed è un marcatore più veloce rispetto alla VES. Il valore normale è compreso tra 0,0 mg/dL – 0.8 mg/dL. Aumenta in corso di malattie infettive e infezioni.

La coagulazione rappresenta il meccanismo di difesa contro ogni forma di emorragia e quindi di perdita di sangue. E’ un processo molto complesso in cui intervengono una serie di “fattori” in parte di origine plasmatici (via intrinseca) ed in parte derivanti dai tessuti lesi (via estrinseca).

- Tempo di Quick /tempo di protrombina – PT: indica il buon funzionamento di uno dei meccanismi della coagulazione (via estrinseca). E’ sensibile ai fattori vitamina K dipendenti ed agli anticoagulanti orali (dicumarolici). Il valore normale è di 12-15 secondi - attività protrombinica: 70-100%.
Aumenta in caso di carenza di alcuni fattori della coagulazione, malattie del fegato, carenza di vitamina K, terapie con anticoagulanti.

- INR o Rapporto Internazionale Normalizzato: è una misura derivata dal tempo di protrombina. Viene utilizzato per determinare la tendenza alla coagulazione del sangue, per adeguare il dosaggio del warfarin e per determinare la gravità di una epatopatia, e lo stato della vitamina K.  Il range di normalità per l'INR è pari a 0,8-1,2. I medici che pongono un paziente in trattamento anticoagulante orale (prescrivendo acenocumarolo o warfarin) generalmente puntano a raggiungere un INR stabilmente superiore a 2, ma non oltre il 3. Tuttavia in particolari pazienti il target di INR che si vuole raggiungere può essere maggiore: è il caso ad esempio dei pazienti con valvola cardiaca meccanica il cui valore di INR deve essere compreso fra 3 e 4.

- Tempo di tromboplastina parziale - PTT: valuta il processo di coagulazione del sangue in rapporto ai fattori della “via intrinseca” ed è sensibile ai fattori antiemofilici ed alla terapia con eparina. Il range di normalità si aggira intorno a 25 - 40 secondi. Un aumento può essere indice di carenza di alcuni fattori della coagulazione o di malattie autoimmuni.

Nelle società occidentali dal 3 al 5% degli individui sono diabetici o lo diventeranno. Vi è una netta preponderanza del sesso femminile rispetto al sesso maschile. In ambito ostetrico il diabete è una delle malattie endocrino - metaboliche di maggiore rilevanza per frequenza e conseguenze materne e fetali.
Nel diabete si riconosce
• una componente dismetabolica: iperglicemia secondaria ad un deficit assoluto di insulina
• una componente vasculopatica  precoce: tipica microangiopatia  a carico dei vasi oculari e renali.
Classificazione:

1. DIABETE PRIMITIVO 

– Insulino - dipendente o di tipo 1
– Non  insulino dipendente o di tipo 2

1. DIABETE SECONDARIO

– causato da malattie pancreatiche con distruzione del tessuto insulare
– altre endocrinopatie
– iatrogeno

Definizioni
– PREDIABETE: il periodo compreso tra la nascita e il momento in cui compare il primo disturbo del metabolismo. Il pre diabete è solo una diagnosi retrospettiva
– DIABETE POTENZIALE: comprende tutti i casi nei quali esistano solo elementi indiretti di sospetto, ma non vi sono disturbi del metabolismo glucidico
– DIABETE LATENTE: alterata tolleranza al glucosio
– DIABETE GESTAZIONALE O GRAVIDICO: insorto in gravidanza
– DIABETE CLINICO: la malattia è  clinicamente manifesta

Classificazione di White
• CLASSE A: ridotta tolleranza al glucosio,mancano sintomi clinici subiettivi e obiettivi.
• CLASSE B: comprende un paziente la cui durata di malattia è inferiore a 10 anni oppure l’inizio della malattia si è verificato a partire da 20 anni di età. Non vi è segno di angiopatia
• CLASSE C: comprende un paziente in cui l’inizio della malattia è situato tra i 10 e i 19 anni di età oppure la durata della malattia manifesta è compresa tra i 10 ed i 20 anni. Non vi e’ segno di angiopatia
• CLASSE D: comprende i pazienti la cui malattia inizia prima dei 10 anni di età (D1) oppure la durata della malattia manifesta è superiore a 20 anni (D2) oppure vi è segno di angiopatia (D3).
• CLASSE E: comprende casi con evidenza radiologica di calcificazioni dei vasi pelvici
• CLASSE F: presenza di nefropatia
• CLASSE G: donne con insuccessi ostetrici precedenti
• CLASSE H: presenza di cardiopatia aterosclerotica
• CLASSE R: presenza di retinopatia maligna

Gli elementi di sospetto più importanti da considerare in campo ostetrico sono:
• Anamesi  familiare positiva
• Obesità
• Vulvovaginite  persistente da candida
• Anamnesi ostetrica di
• aborto ripetuto
• Polidramnios
• Glicosuria
• Macrosomia
• dismaturità fetale
• neonato con anomalie congenite
• mortalità perinatale inspiegata
• Feto (o neonato) deceduto con i segni di iperplasia insulare all’esame autoptico
Altri fattori di rischio che intervengono durante la gravidanza sono i cosiddetti PROGNOSTIC BAD SIGNS IN PREGNANCY ossia:
• comparsa di pielonefrite
• comparsa di grave chetoacidosi
• comparsa di gestosi
• negligenza delle donne nel seguire le prescrizioni mediche

Diagnosi
La diagnosi di diabete nelle forme conclamate è relativamente semplice.Secondo il National Diabetes Data Group  la diagnosi è certa se la glicemia a digiuno è uguale o superiore ai 140 mg/dl in 2 o più occasioni. E’ invece difficile nei casi sospetti o a rischio con glicemia a digiuno normale. In gravidanza  il NDDG consiglia di usare la  tradizionale curva glicemica con carico orale di 100g di glucosio con valutazione basale e a 60,120e 180 min.

- Nalional Diabetes Data Group: Prova da carico con glucosio per via orale in Gravidanza (Carico: 100 g.).  Glicemia in mg/dl:
– a digiuno: 105
– 60 minuti: 190
– 120 minuti: 165
– 180 minuti: 145
Almeno due valori devono essere uguali o superiori a quelli indicati per porre la diagnosi di diabete mellito. Se si osserva solo un valore uguale o superiore, il caso deve essere catalogato come sospetto. Fisiologicamente  in gravidanza la glicemia a digiuno è inferiore di circa il 10% a quella dello stato extragravidico e talvolta anche di più.

- La prova da carico endovenoso va  riservata a quei soggetti in cui vi è ridotto assorbimento intestinale.La prova si ottiene iniettando endovena nello spazio di 2-4 minuti una dose di glucosio pari a 0.5 g/Kg di peso corporeo. I prelievi vanno eseguiti di 10 in 10 minuti dopo la fine dell’iniezione per 60 minuti.

- Emoglobina Glicosilata (Hb A1) E  Fruttosamina Serica:in condizioni di iperglicemia la concentrazione di HbA1 e fruttosamina sierica è aumentata e l'aumento è correlato al profilo glicemico delle settimane precedenti.
• Emoglobina  glicosilata 30-60 giorni precedenti. Valutazione "a posteriori" del compenso metabolico dei due mesi precedenti. HbA1  
o soggetti normali  =  5 - 7,9
o soggetti diabetici = 8 - 15
• Fruttosamina sierica 15 giorni precedenti. In presenza di emoglobine patologiche o di emolisi e quando si ha interesse a conoscere il grado di controllo glicemico in un intervallo di tempo più breve di quello espresso dall'emoglobina glicosilata
L’ emoglobina glicosilata e la fruttosamina  non possono sostituire le prove da carico glucidico, ma rappresentano un  criterio diagnostico aggiuntivo e un controllo in pazienti in trattamento

Screening
Non  ha come fine la diagnosi definitiva del diabete, ma solo l'identificazione di un gruppo di gestanti a rischio da sottoporre a ulteriori valutazioni
• Glicemia  a digiuno alla prima visita in tutte le gravide
• Test di O’ Sullivan o "prova da minicarico" alla 24a – 28a sett.
– carico orale di glucosio ridotto (50 g) e valutazione basale e a 60 minuti
– Casi sospetti > 140
• Valutazione della glicosuria  postprandiale  ogni 15 giorni . Il  valore diagnostico è limitato dal frequente riscontro della cosiddetta "glicosuria fisiologica" dovuta soltanto all’ abbassamento della soglia renale per il glucosio frequente in gravidanza
L’adattamento metabolico fisiologico dell’organismo femminile alla gravidanza è finalizzato a mantenere un rifornimento ininterrotto di sostanze nutritive al feto. Caratteristica dello stato metabolico gestazionale fisiologico è la tendenza alla iperglicemia postprandiale in presenza di iperinsulinemia. Durante la gravidanza fisiologica la glicemia materna a digiuno è inferiore di circa il 10% rispetto alla condizione extragravidica. La tendenza alla riduzione della glicemia a digiuno è particolarmente accentuata verso la fine del 1° trimestre, forse come conseguenza dell’emesi gravidica fisiologica. Il profilo glicemico circadiano della gestante sana è caratterizzato da glicemia postprandiale aumentata e piu’ prolungata rispetto alle condizioni extragravidiche, facilitando il trasferimento del glucosio al feto. Corrispondentemente si nota un progressivo aumento delle concentrazioni plasmatiche di insulina a partire dalle 12 - 14 settimane.
Nell’insieme la gravidanza esercita un effetto diabetogeno. Non  sono rari i casi in cui il diabete si manifesta solo in gravidanza  

DIABETE GESTAZIONALE
Ha insorgenza  di solito nel 2° o 3° trimestre di gravidanza. La tolleranza ai carboidrati torna normale dopo il parto e l’allattamento. Determina:
– Aumento  della morbilità e mortalità fetale se non adeguatamente trattato
– Aumentato  rischio  di taglio cesareo
– Aumentato  rischio di sviluppo di un diabete clinico nel corso della vita
Si verifica quando in un certo momento della gravidanza non si riesce a produrre un sufficiente quantitativo di insulina per mantenere l’euglicemia o non si riesce ad attuare una risposta adeguata nonostante una fisiologica secrezione di insulina.
Nella gestante diabetica la tolleranza ai carboidrati varia
– Fin verso la 10a -12a settimana si osserva un aumento della tolleranza ai carboidrati con riduzione del fabbisogno di insulina
– 18a - 20a settimana sino al termine si verifica una ridotta tolleranza con aumento del fabbisogno di insulina
– Dopo il parto la tolleranza ai carboidrati aumenta bruscamente e il fabbisogno insulinico diminuisce portandosi ai valori del primo trimestre
– In puerperio si osserva un graduale aumento della tolleranza ai carboidrati che ritorna ai valori pregravidici, assieme al fabbisogno insulinico entro circa 6 mesi dal parto.
Lo stato gravidico tende ad aggravare le complicanze del diabete o a facilitarne l’insorgenza
• Aumentata  frequenza di infezioni urinarie
• Insorgenza  di neuropatia o aggravamento di una neuropatia precedente
• Peggioramento di una nefropatia preesistente
• La retinopatia diabetica può talvolta aggravarsi in modo notevole e irreversibile
Effetti del diabete sulla gravidanza:
• FERTILITA’: la donna diabetica purché compensata non presenta notevole diminuzione della fertilità
• TENDENZA ALL’ABORTO: il rischio di aborto è sensibilmente più elevato nel caso di nefropatia e retinopatia
• POLIDRAMNIOS: è presente nel 5 -10 %.  Un modesto aumento del liquido amniotico è presente in quasi tutte le gestanti diabetiche
• GESTOSI: frequenza è quasi triplicata
• DISTACCO DI PLACENTA: rischio aumentato
• PARTO PRETERMINE : incidenza del 20%
• IPOCINESIA UTERINA : in corso di travaglio di parto
Effetti sul feto: le  influenze embriotossiche e fetotossiche sono mediate dall’alterata disponibilità di sostanze nutritive sia in senso qualitativo che quantitativo. In passato si riteneva che l’iperglicemia fosse l’unica responsabile delle ripercussioni negative sull’embrione ed il feto. Modernamente,pur riconoscendo il ruolo centrale dell’iperglicemia, si ammette un ruolo anche per gli altri metaboliti in particolare acidi grassi aminoacidi, corpi chetonici. Il  controllo metabolico preconcezionale e nelle prime settimane di gravidanza riduce fortemente il rischio di malformazioni. La mortalità perinatale è la seguente:
– CLASSE A e diabete latente: meno del 3%
– CLASSE B: 3- 5%
– CLASSE C e D: fino al 20%
– CLASSI E ed altre: 20% ed oltre
Le due principali cause di mortalità perinatale rimangono:
• Morte fetale improvvisa
• Malformazioni congenite
Le sue cause sono tuttora poco conosciute. Secondo un’ipotesi uno dei meccanismi comporta la comparsa di policitemia fetale con aumento della viscosità del sangue; in un secondo tempo interverrebbe un aumento dell’ aggregazione piastrinica, cui conseguono fenomeni di trombosi.
La gravidanza in donna con diabete preesistente è associata ad elevata frequenza di malformazioni fetali (2-4 volte la frequenza della popolazione in genere). Tale frequenza è direttamente proporzionale alla gravità del diabete ed in gran parte riconducibile alle modificazioni metaboliche dell’ambiente endouterino.
Le malformazioni più frequenti sono:
• cardiovascolari
• tubo neurale
• Microencefalia
• Difetti del setto interventricolare
• Coartazione aortica
• Agenesia renale
• Atresia duodenale atresia anorettale
• microencefalia
Gli effetti negativi di ordine antropometrico del diabete materno sul prodotto del concepimento sono:
• Macrosomia : neonati di peso superiore ai 4000 grammi alla nascita.
• Rallentamento della crescita precoce
• Ritardo di accrescimento tardivo
La  macrosomia deriva da un diabete non  compensato nella seconda metà della gravidanza (iperglicemia protratta). Il rallentato accrescimento precoce è associato a fenomeni di
• vasculopatia materna
• insufficenza placentare complicata o meno da gestosi
• nefropatia diabetica
E’ collegato ad un inadeguato compenso del diabete nelle prime settimane di gestazione.
Il nato da madri diabetiche può presentare:
• Ipoglicemia (meno di 35 mg/dl nei nati a termine; meno di 25 mg/dl nei nati pretermine) nella prime ore di vita
• Ipocalcemia
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Policitemia
• Sindrome respiratoria idiopatica del neonato
L’insulina fetale supera la placenta in direzione della madre solo in quantità insignificanti. Pertanto il feto rappresenta una sorta di vicolo cieco, dove l’eccesso di nutrienti derivanti dalla madre si accumulano. La risposta di ipersecrezione di insulina da parte del feto può essere vista come un meccanismo di difesa verso l’eccessiva immissione di nutrienti.
Effetti sulla placenta
La placenta può presentare molte alterazioni. Nelle forme senza compromissione vascolare, la placenta è più voluminosa e pesante rispetto all’età gestazionale. Anche il funicolo appare più grosso e turgido. Invece nei casi con angiopatia in atto ed in molti casi complicati da pre-eclamsia la placenta appare più piccola e pesa meno della norma. Poiché di solito vi è correlazione positiva fra peso della placenta e peso del feto, nel primo caso i neonati saranno sproporzionati in eccesso ossia macrosomi (grossi per la data), nel secondo saranno sproporzionti in difetto (piccoli per la data).
PROVVEDIENTI IN CORSO DI GRAVIDANZA
La profilassi e la terapia nei riguardi del diabete in gravidanza si compendiano di 3 momenti fondamentali:
• Individuazione dei casi a rischio
• Impostazione di un corretto trattamento
• Scelta del momento del parto
La chetoacidosi diabetica acuta può essere causa di morte della madre ed è frequente causa di morte fetale se non perfettamente curata.
In gravidanza la chetoacidosi diabetica è tipica ma non esclusiva del diabete insulino-dipendente ed é causata a volte dalla interruzione della terapia insulinica
Sintomatologia Della Chetoacidosi
• reperti materni: sintomi soggettivi polidipsia, poliuria, debolezza, anoressia, iperventilazione
• reperti fetali: alterazione cardiotocografiche, comparsa di decelerazione tardive e perdita della variabilita’ a breve termine
Per tutti questi motivi la mortalita’ materna in questa categoria è elevata aggirandosi intorno all’1 ‰ sul totale delle donne diabetiche. La quota maggiore è data ovviamente da èazienti di classe D ed oltre e da pazienti con uno dei fattori prognostici negativi.
Le cause di morte materna più frequenti abbiamo:
• Coma diabetico
• Complicanze cardiovascolari
• Infezioni
• Pre-eclampsia
• Eclampsia
ASSISTENZA ALLA GRAVIDA DIABETICA
Nel corso della prima metà della gravidanza e utile una periodica rivalutazione del profilo glicemico. Il dosaggio della emoglobina glicosilata attorno ad 8 settimane è un utile indicatore del rischio che il concepito abbia qualche malformazione quando i valori sono notevolmente superiori al limite normale. Verso le 12 settimane è raccomandabile un dosaggio quantitativo della Proteinuria nelle 24 h. Nella seconda metà della gravidanza è vantaggioso continuare uno stretto controllo metabolico; è utile controllare la pressione arteriosa e la proteinuria, visto il rischio aumentato di pre-eclampsia. Le istruzioni dietetiche sono il fondamento di ogni approccio alla terapia del diabete.
La quota calorica dei singoli tipi di dieta dovrebbe essere:
• 55-60% carboidrati
• 15-20% proteine
• 30% grassi di cui 20% polinsaturi
Nel corso della gravidanza, si possono avere crisi di ipoglicemia e/o chetoacidosi

Sono i  tumori benigni che si riscontrano con maggiore frequenza nella patologia ginecologica. L’età di maggiore incidenza, è fra i 40 ed i 50 anni ma tutte le età possono essere interessate.
Eziologia:
• Fattori Genetici : le donne con un familiare di primo grado affetto, hanno un rischio di 2.2 volte superiore di sviluppare un fibroma. Tale rischio sale a 3.7 se vi sono più familiari affetti.
• Iperstrogenismo: favorirebbe l’insorgenza e lo sviluppo dei fibromi
• Obesità
Anatomia patologica:
Il fibroma dell’utero generalmente è localizzato nel  corpo (95%), solo raramente nel collo (5%). A seconda della sede in cui si sviluppano, si distinguono fibromi:
 Sottosierosi: sessili o peduncolati, si sviluppano sotto il peritoneo viscerale
 Intramurali  o interstiziali: il nodo si sviluppa nello spessore del miometrio
 Sottomucosi : sessili o peduncolati , sporgono nella cavita’  uterina, sollevando la mucosa endometriale
 Infralegamentari : si sviluppano ai margini laterali dell’utero  sdoppiando le pagine peritoneali del legamento largo e crescendo al loro interno
 Cervicali: si sviluppano nella porzione sopravaginale del collo
Il fibromioma, al taglio ha una consistenza dura ed un colore variabile dal biancastro al rossiccio, a seconda che sia prevalente la componente fibrosa (bianca) o quella muscolare (rossa). Non hanno una vera e propria capsula, ma sono separati dal miometrio da uno spesso strato di connettivo  per cui sono facilmente enucleabili. Il fibroma intramurale se singolo e voluminoso (10-15 cm) puo’ causare la crescita uniforme dell’utero; la presenza di fibromi multipli rende la superficie dell’utero e la sua cavità irregolari.
Istologicamente gli elementi costitutivi del fibroma sono in parte rappresentati da fibrocellule muscolari lisce, con nuclei fusati. Le cellule muscolari hanno un orientamento irregolare e tra esse c’è uno stroma piu’ o meno abbondante. La crescita del fibroma determina una riduzione del contingente muscolare con atrofia. I vasi sono piu’ evidenti alla periferia, mentre al centro l’irrorazione in alcuni tumori è assente. Il miometrio circostante presenta molto spesso una ipertrofia:si parla di fibromatosi uterina. Nei casi di fibromiomi sottomucosi la compressione esercitata sulla mucosa che viene sollevata puo’ determinarne l’atrofia e la necrosi.
Sintomatologia
Il 20% delle donne affette da fibromioma non lamenta alcun disturbo: si tratta per lo più di fibromi sottosierosi.
• Sanguinamenti anomali: menorragie, metrorragie, polimenorrea
• Dolore
• Fenomeni di compressione su: vescica, retto, uretere
• Ascite
Il 30-40% delle pazienti lamenta menorragia; metrorragia, polimenorrea. Le meno-metrorragie sono frequenti in nodi sottomucosi per alterazioni endometriali. Nei fibromiomi intramurali si hanno in prevalenza menorragie per l’ incapacita’ dell’utero di contrarsi regolarmente a fine mestruazione. Le emorragie che si accompagnano al fibromioma hanno spesso carattere recidivante per cui la paziente si presenta frequentemente in  condizione di anemia.
I fibromiomi sottomucosi agiscono a volte come corpi estranei e provocano al pari di grossi polipi contrazioni dolorose del miometrio che cerca di espellerli.  Il fibroma peduncolato sotto l’azione contrattile puo’ essere espulso in vagina. Il dolore puo’ essere provocato da fenomeni di compressione sui vari organi o dalle aderenze che qualche volta il fibroma puo’ contrarre con l’omento o l’intestino o da torsione sul peduncolo. Nei fibromi cervicali a sviluppo posteriore sottoperitoneali si puo’ avere una compressione lombo-sacrale e quindi dolore tipo sciatico.
Effetti del fibroma sulla riproduzione:
• Sterilita’ : soprattutto se i nodi si sviluppano in corrispondenza degli angoli tubarici per cui l’ ostio può rimanere ostruito. La presenza del fibroma può angolare le salpingi ed ostacolare l’insorgenza di una gravidanza
• Infertilita- aborto per difficoltà di impianto
Diagnosi
• Anamnesi, esame obiettivo
• Esplorazione vaginale
• Ultrasonografia
• Isteroscopia
• Isterosonografia
• Esame di cavita’ uterina
Diagnosi differenziale:
• Tumescenze annessiali
• Utero gravido
• Malformazioni uterine
• Tumori maligni dell’utero
Complicanze
• Torsione: evento acuto che si manifesta ovviamente solo nel caso di fibromi peduncolati
• Espulsione: nei sottomucosi prevale la tendenza all’espulsione vaginale per contrazioni del miometrio
• Migrazione: è possibile che in seguito all’attività contrattile dell’utero un fibroma a sviluppo intramurale cambi sede e possa essere estruso in cavità o in sede sottosierosa; l’evento accade più frequentemente in gravidanza
• Fenomeni degenerativi benigni: ialina, calcificazione, degenerazione grassa, degenerazione cistica, necrosi
• Trasformazione maligna Sarcoma: è un evento raro (1/1000) imprevedibile, che inizia solitamente dal centro del fibroma. Il rapido accrescimento  dimensionale di un fibroma deve sempre fare sospettare la degenerazione sarcomatosa

FIBROMI IN GRAVIDANZA
Il 20-30% dei fibromi aumentano di volume durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre. Se il fibroma è situato nelle vicinanze della placenta vi è un aumento di complicanze quali
– distacco di placenta
– rottura prematura delle membrane
Altre complicanze riguardano la probabilità che si verifichino presentazioni anomale e distocie dinamiche che comportano un più alto tasso di cesarei. Infine occorre ricordare la possibilità di necrosi emorragica che può verificarsi sia durante la gravidanza sia, e più frequentemente, in puerperio: dolore e febbre sono i sintomi tipici di questa situazione per la quale a volte è necessario un intervento chirurgico d’urgenza.

Terapia
La terapia dei leiomiomi uterini deve essere individualizzata tenendo conto:
• Della sintomatologia
• Del volume del nodo o dei nodi miomatosi
• Dell’eta’ della paziente: desiderio  di avere una gravidanza, stato psicologico, desiderio di conservare l’utero e le mestruazioni.

La terapia può essere:
• Medica: ha lo scopo di controllare le metrorragie e la dismenorrea. Le pazienti con fibromi intramurali o sottosierosi  risentono meglio della terapia medica. Durante il flusso mestruale si possono somministrare antifibrinolitici (acido tranexamico) se è particolarmente abbondante.  I progestinici sono Indicati nelle donne in età premenopausale. Gli analoghi del GnRH (blocco ipotalamico) inducono uno stato di ipoestrogenismo. Determinano una transitoria ma efficace riduzione del volume dei nodi fibrosi. Sono da utilizzare nella fase strettamente premenopausale
• Chirurgica: è indicata in  presenza di: meno-metrorragie ribelli, anemia grave, fibroma in rapida crescita, fibroma con diametro superiore ai 6-8 cm, fenomeni compressivi o dolori, sterilita’ aborti ripetuti. La terapia  chirurgica conservativa prevede la sola asportazione dei fibromi con la conservazione dell’utero (miomectomia/e). La terapia chirurgica radicale prevede l’asportazione dell’utero (isterectomia): totale o sub totale. La miomectomia consiste nella asportazione di tutti i nodi fibrosi , conservando alla donna con l’utero la potenziale capacita’ riproduttiva ed il flusso mestruale. L’intervento viene eseguito  per via laparotomica o laparoscopica, è indicato se la donna non è ancora in menopausa. Nelle donne in eta’ peri-menopausale è indicata l’isterectomia.
• Embolizzazione dell’arteria uterina nasce nel 1995 in Francia, per offrire un’alternativa alle donne che preferivano evitare la chirurgia. Ovviamente deve essere assolutamente preceduta da accertamenti diagnostici che permettano l’embolizzazione.Controindicazione all’embolizzazione è la presenza di stati infiammatori, pregresse radiazioni, coagulopatie, insufficienza renale e allergie al mezzo di contrasto. Eseguita con tecnica angiografica classica, l’embolizzazione utilizza differenti materiali come particelle di polivinile alcolico e spugna di gelatina secondo il grado di vascolarizzazione del/ dei fibromi. La procedura dura 50 – 75 minuti ed è seguita da algie pelviche, solitamente di grado moderato che durano circa 24 – 36 ore.  I rischi immediati gravi (embolia polmonare, insufficienza renale, CID) sono correlati all’angiografia; la dose dei raggi, superiore a quella di un clisma a doppio contrasto, seppur accettabile, deve essere limitata il più possibile.
• Terapia fisica: sonde termiche o a radiofrequenza introdotte per via transcutanea: queste tecniche, già ampiamente utilizzate per la terapia fisica delle metastasi epatiche, per questa indicazione devono ancora essere validate da studi numericamente validi.

Rappresenta il 30% delle cause di sterilità di coppia. La fertilità e' dovuta alla produzione, ad opera dei testicoli, di un adeguato numero di spermatozoi ed alla maturazione degli stessi lungo le vie escretrici maschili, acquisendo la capacita' fertilizzante.
• IMPOTENTIA COEUNDI: mancanza di erezione per una patologia psicogena, neurogena o vascolare, eiaculazione precoce, malformazioni.
• IMPOTENTIA GENERANDI: spermatozoi incapaci di fecondare l' ovocita.

Cause piu' frequenti di sterilita'maschile

• Flogistiche: orchiti, prostatiti, vescicoliti
• Vascolari: varicocele
• Secretoria: alterazione  della spermatogenesi. 
• Escretoria: dovuta alla mancata fuoriuscita di spermatozoi con l' eiaculazione dalle vie escretrici.

 Le cause possono essere:

• congente  ( agenesia del deferente, agenesia delle vescicole seminali )  
• acquisite (infiammatorie,traumatiche)
• ormonali : ipogodanismi ipogonadotropi
• immunitarie: anticorpiantisperma
• sconosciute

Le sterilità secretorie possono essere:

1. PRIMITIVE

• OLIGOAZOSPERMIA IDIOPATICA: si riscontra in circa il 40% degli uomini infertili. Alla biopsia testicolare si riscontra un arresto o una riduzione della maturazione delle cellule germinative
• APLASIA GERMINALE o sindrome selle sole cellule di Sertoli (assenza di spermatozoi)

1. SECONDARIE

• disendocrine sia diencefalo-ipofisarie ,che tiroidee, surrenaliche, pancreatiche.
• IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO: disfunzione ipotalamo-ipofisaria con ridotta o assente secrezione di GnRH, LH;FSH. La causa piu' frequente e' l'ipopituitarismo idiopatico.
• IPERPROLATTINEMIE( adenomi prolattino secernenti)
• IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO SINDROME DI KLEINEFELTER: ipogonadismo primitivo di origine cromosomica (XXY),presente nel 6-7% degli uomini infertili. E’ caratterizzato da azospermia, oligospermia grave, testicoli piccoli e ginecomastia. I livelli di gonadotropine sono elevate, il testosterone è normale o lievemente ridotto.

Esistono poi cause acquisite di sterilita’ secretoria:

• CRIPTORCHIDISMO: la prevalenza di criptorchidismo negli adulti è di circa 0,3-0,4% mentre si ritrova in circa il 6% degli uomini infertili.
• ORCHITI: tra le forme di ipogonadismo secondario su base infiammatoria l'esempio piu' tipico è rappresentato dall' orchite parotitica bilaterale complicanza non infrequente di questa malattia virale, quando si presenta dopo la puberta' .
• VARICOCELE: rappresenta la piu' frequente causa di sterilita‘ . L'incidenza varia dall'8 al 16%, mentre la frequenza nei maschi affetti da sterilita'varia dal 20 al 40%. Il varicocele e' dovuto all'allargamento della vena spermatica interna (soprattutto a sinistra) con conseguente dilatazione del plesso pampiniforme. 

L’ ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE
Rimane l’esame più semplice e più usato nella routine per la valutazione della spermatogenesi e dello stato funzionale del testicolo. Un esame funzionale nella norma non da certezza della fertilità anche perché il concetto di normalità è quanto mai aleatorio perche vi sono variazioni qualitative e quantitative dipendenti dall’età, dalle stagioni, dall’attività sessuale, da malattie intercorrenti. Il campione deve essere raccolto dopo 3 -5 giorni di astinenza. I valori minimi normali sono molto difficili da determinare
VALORI NORMALI DEI PIU’ COMUNI PARAMETRI
– Volume:  1.5 – 6.0 ml
– Concentrazione: > 20 mil/ ml
– Mobilita’ : > 40 % a 1 ora
– Vitalita’: > 60 %
– Morfologia: > 50 % Forme tipiche
Terminologia Seminale:
– NORMOSPERMIA: normalità di tutti i parametri
– AZOOSPERMIA: assenza di spermatozoi nell eiaculato
– ASPERMIA: assenza dell’eiaculato
– NECROSPERMIA: tutti gli spermatozoi immobili e non vitali
– DISPERMIA: presenza di uno o più parametri patologici
– OLIGOZOOSPERMIA: concentrazione di spermatozoi inferiore alla norma
– ASTENOSPERMIA: mobilità progressiva inferiore alla norma
– TERATOSPERMIA: forme patologiche superiori alla norma