Articoli di Medicina e Chirurgia

E' un quadro particolarmente grave che presenta elevatissima mortalità; è perciò necessario un ricovero immediato, qualora esitino discreti sospetti in tal senso. Per rafforzare questa ipotesi diagnostica va indagata la presenza di litiasi biliare, di diabete, di obesità e l'abitudine all'abuso di alcolici. L'elemento clinico di maggior rilievo è costituito dal dolore violento, ad esordio rapido che raggiunge la massima intensità in epigastrio, talvolta anche in mesogastrio e/o nell'ipocondrio sinistro, irradiato a sbarra, grosso modo allo stesso livello anche dorsalmente. In fase terminale il quadro può simulare un infarto del miocardio o un'ulcera perforata, in questo caso mancano però i segni di aria libera in peritoneo; inoltre pur essendo il dolore di per sè grave, accentuato dalla compressione, manca a lungo la reazione peritoneale, il Blumberg permane negativo, mentre precoce e frequente risulta il vomito.

In caso di morso di zecca rimuovere il parassita (Ixodes scapularis) immediatamente utilizzando una pinzetta che deve essere avvicinata il più possibile alla cute e maneggiata con delicatezza in modo tale da riuscire a portare via anche la testa del parassita. Essa infatti è tenacemente adesa al paziente attraverso il rostro con lo scopo di suggere il sangue della vittima. La rimozione del parassita ha anche la finalità di evitare la trasmissione attraverso la saliva di Borrelia Burgdoferi, che veicola la malattia di Lyme (eritema migrante, mono-oligoartrite, manifestazioni neurologiche tra cui la paralisi di Bell e le manifestazioni cardiache quali BAV). La maggior parte degli studi presenti in letteratura consiglia, dopo la rimozione della zecca, la semplice osservazione clinica raccomandando al paziente di farsi visitare dal proprio medico curante nel caso di comparsa di eritema migrante. In un recente trial randomizzato l'utilizzo di doxiciclina in singola dose ha ridotto il rischio di comparsa dello stesso. Essa è indicata solo se sono contemporaneamente presenti le seguenti condizioni: morso di zecca da almeno 36 ore; inizio della profilassi entro 72 ore dalla rimozione del parassita; incidenza della malattia di Lyme nella regione di almeno il 20% a seguito di morso di zecca; paziente di età superiore a 8 anni in assenza di controindicazioni alla doxiciclina.

Data la particolare conformazion dell'amo, per rimuoverlo è necessario agire con particolare cautela:

1. Inoculare l'anestetico locale in corrispondenza della punta dell'amo
2. Afferrare con un porta-aghi il corpo dell'amo ed esercitare un movimento di rotazione finchè la punta non fuoriesca dalla cute
3. Tagliare la punta con il tronchese
4. Estrarre in senso retrogrado l'ago privo di punta.
   

Nei traumi da schiacciamento dell'apice delle dita (ad esempio chiusura di una porta, una martellata,..), allorquando non si verifichi una onicectomia traumatica, è frequente la formazione di un piccolo ematoma tra la falange terminale e l'unghia, il quale, a causa della scarsa cedevolezza dei tessuti, esplica un'azione compressiva estremamente dolorosa sul letto ungueale. In questi casi la detensione dell'ematoma effettuata mediante trapanazione dell'unghia provoca immediato sollievo. La trapanazione dell'unghia viene effettuata con un grosso ago o, in mancanza, anche con una griffe metallica da carta, piegata e arroventata sulla fiamma. Con una leggera compressione della punta della griffe sull'unghia si provoca un foro dal quale defluisce il sangue. Attenzione: se la manovra viene effettuata correttamente senza esercitare un'eccessiva pressione è indolore e non necessita di anestesia locale. Non asportare mai l'unghia e inviare sempre il paziente in ospedale (non d'urgenza) per poter escludere radiologicamente una eventuale frattura della falange ungueale.

In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che va adottato è l'applicazione locale di ghiaccio. Attenzione a proteggere la cute con un panno, onde evitare lesioni da freddo. All'esame obiettivo bisogna valutare:

• mobilità attiva e passiva
• dolore spontaneo ed evocato
• presenza di ematomi ed ecchimosi

L'applicazione di ghiaccio va protratta almeno 4-5 ore al giorno per due o tre giorni.
Se è presente ematoma applicare:

• Eparan solfato (Aremil gel 1%)

Se non è presente ematoma di un certo sollievo l'applicazione di:

• Ketoprofene (Fastum gel)

Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore perduri oltre 4-5 giorni è consigliabile l'esecuzione di una radiografia della parte colpita.

Con tale termine si indica il dolore che insorge in sede pelvica e lombo-sacrale durante la mestruazione, con talvolta associati disturbi di carattere generale. Vi sono due tipi di dismenorrea:
- dismenorrea primaria
- dismenorrea secondaria (a patologia pelvica)
Si impone quindi in ambedue i casi una visita specialistica da parte di un ginecologo.
Nella crisi acuta di dismenorrea primaria potete prescrivere:
- Dexketoprofene trometamolo (Enantyum)
- Acido meclofenamico (Lenidolor)
- Diclofenac sodico (Voltaren fiale).

1. Cause nel primo trimestre: minaccia d'aborto, aborto in atto, mola vescicolare, gravidanza extrauterina
   
2. Cause nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura d'utero.

Quindi ospedalizzare sempre rapidamente.
Tenendo presente questo concetto, ricoverare la donna in ogni caso, anche solo di sospetto, ma quando il sanguinamento è eccessivo ed è impossibile un immediato ricovero, consigliate riposo assoluto a letto (la paziente non deve alzarsi nemmeno per andare in bagno) e somministrare:
- Miolitici uterini: ritodrina o isoxsuprina
- Se nel primo trimestre: progesterone puro.
Attenzione: in donna gravida (o da considerare tale) con sanguinamento vaginale, non somministrare uterotonici.
Attenzione anche alla somministrazione di antispastici che potrebbero favorire la dilatazione della cervice uterina ed aumentare il rischio di espulsione del prodotto del concepimento.

Nella diagnosi differenziale bisogna considerare:
- lesioni traumatiche (coito, corpi estranei, IUD, ecc..)
- infezione vaginale
- sanguinamento da polipi cervicali, polipi endometriali o fibromi
- endometrite post-abortiva (tale evenienza può capitare ad una donna che abbia subito un raschiamento e che, dopo un intervallo di qualche giorno, cominci a sanguinare; tale sangue ha cattivo odore e l'utero è molto dolente)
- carcinoma della vulva, della vagina, della cervice o dell'endometrio
- coagulopatie
- menometrorragie disfunzionali (da alterazioni endocrine), più frequenti in epoca perimenarcale e perimenopausale.
Innanzitutto bisogna fare un'accurata anamnesi quantizzare la perdita ematica (farsi dire quanti assorbenti sono stati usati dall'inizio delle perdite); informarsi sui flussi precedenti (se regolari o irregolari) e sulla data dell'ultima mestruazione; chiedere se la paziente è portatrice o ha da poco tempo posizionato un dispositivo anticoncezionale intrauterino (IUD o spirale). L'anamnesi vi sarà di valido aiuto nel distinguere una metrorragia (sanguinamento irregolare) da una menorragia (mestruazione eccessiva) o da una eventuale lesione traumatica.
Di grande utilità sarebbe l'esame vaginale sia per mettere in evidenza eventuali lesioni, infezioni o neoplasie evidenti, che per escludere la diagnosi di "emorroidi sanguinanti".
Bisogna ricordare che, anche se in una piccola percentuale dei casi, lo IUD può provocare una perforazione dell'utero con conseguenze molto serie; in questo caso ricercare il filo dello IUD. La sua mancanza permette di sospettare la risalita del dispositivo intrauterino e quindi l'eventuale perforazione dell'utero, che può verificarsi anche in assenza di dolore. Quindi se non si trova il filo (o la paziente riferisce di non sentirlo) richiedere un Rx dell'addome urgente. Bisogna sempre ospedalizzare nel caso di perdite ematiche di notevole entità e di sospetta endometrite post-abortiva. Richiedere una visita specialistica urgente e un emocromo urgente in tutti gli altri casi.
Terapia: è sintomatica e si basa sull'impiego di uterotonici ed antifibrinolitici.
Somministrare:
- Metilergometrina
- Ac. amino-caproico
- Ac. tranexamico
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della coagulazione e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo assoluto a letto. Sebbene gli estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riservato ad ambienti specialistici (tranne il caso di emrgenze assolute). Consigliare sempre una visita specialistica.

E' una delle principali problematiche ginecologiche insieme alle algie pelviche acute (dolori più o meno violenti localizzati ai quadranti addominali inferiori). Bisogna innanzitutto, nella donna fertile capire se è gravida o meno, in quanto le cause del sanguinamento e del dolore e le relative terapie sono differenti nei due casi. Ricordatevi di farvi dire la data dell'ultima mestruazione e di considerare come gravida qualsiasi donna che, avendo cicli normali (di 28-30 giorni), presenti un ritardo mestruale ache di soli 4-5 giorni.
In ogni caso bisogna misurare la pressione arteriosa, prendere il polso e la frequenza cardiaca; ciò diventa imperativo di fronte a perdite ematiche di notevole gravità.

Un ragionevole sospetto di pleurite (febbre, dolore puntorio in una determinata regione toracica, tosse secca stizzosa, eventiìuale riduzione del murmure vescicolare e del fremito vocale tattile nelle zone polmonari colpite ed ottusità alla percussione) deve sempre spingere a verificare la situazione con una radiografia del torace. Di solito la necessità di accertamenti diagnostici, per stabilire l'esatta eziologia, richiede il ricovero ospedaliero (tanto più urgente quanto più il paziente è dispnoico e quanto più abbondate sembra il versamento). Non è pertanto opportuno iniziare terapie specifiche mentre va valutata nel singolo caso l'indicazione alla terapia analgesica.

Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potrà presentarsi l'eventualità di soccorrere un soggetto con principio di annegamento:
- valutare stato di coscienza, respiro, polso
- assicurare la pervietà delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della bocca e del faringe.
- se l'attività respiratoria è presente, posizionare il paziente in posizione laterale a testa bassa
- se è assente ventilate con ambu, se disponibile, o bocca a bocca
- valutare l'attività circolatoria: se non c'è polso, praticare massaggio cardiaco
- trattare eventuale ipotermia (togliere gli abiti bagnati, asciugare con asciugamani e riscaldare con coperte)
- non perdere tempo prezioso (specie in caso di arresto cardio-respiratorio) in tentativi di drenaggio di acqua dai polmoni che sono potenzialmente pericolosi (ritardo nell'attuare la rianimazione cardio-respiratoria)
- la rianimazione cardio-respiratoria va continuata fino a che la persona non sia ben riscaldata
- se possibile assicurare un accesso venoso
- organizzare comunque il trasferimento in ospedale.

Di fronte ad una persona che sta soffocando per la presenza di un corpo estraneo nelle prime vie aeree, bisogna ricordarsi che la tosse provoca un aumento di pressione all'interno delle vie aeree stesse che è superiore a quello causato da qualsiasi manovra, quindi, se il paziente è cosciente, con ostruzione parziale, bisogna stimolarlo a tossire. Nel caso che la tosse si riveli inefficace, o l'ostruzione sia completa, è giustificato tentare con manovre di percussione del dorso tenendo una mano sul torace della vittima e flettendolo in basso e battendo con l'altra mano tra le scapole fino a 5 volte o, soprattutto nei bambini, mettendo le dita all'interno della cavità orale per cercare di afferrare il corpo estraneo. Nella situazione in cui tutto si riveli inutile, è indispensabile effettuare la Manovra di Heimlich: porsi dietro il paziente e applicare una mano stretta a pugno sotto la gabbia toracica a livello epigastrico e premerla con l'altra mano, applicando le spinte veloci e ripetute dirette verso l'alto. Non bisogna perdere tempo a disporre il paziente in una posizione particolare, la manovra può essere eseguita sul paziente sia in stazione eretta, sia seduto sia supino. Nel paziente supino, le mani vanno sovrapposte come nel massaggio cardiaco ma vanno poste in sede epigastricae la spinta è diretta verso l'alto. Se tale manovra da sola non è efficace ed il paziente rimane cosciente bisogna rivalutare la cavità orale nel tentativo di visualizzare e rimuovere il corpo estraneo e quindi alyernare 5 compressioni epigastriche con 5 percussioni sul dorso. Nel momento in cui la vittima perde conoscenza avviare il BLS insufflando 2 volte e, se persiste l'ostruzione, eseguire cicli di 15 compressioni addominali seguite dal controllo del cavo orale. Attenzione: effettuare con cautela la manovra di Heimlich nei neonati, nei bambini piccoli e nelle donne gravide per la possibilità di lesione degli organi addominali.