Articoli di Medicina e Chirurgia

Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potrà presentarsi l'eventualità di soccorrere un soggetto con principio di annegamento:
- valutare stato di coscienza, respiro, polso
- assicurare la pervietà delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della bocca e del faringe.
- se l'attività respiratoria è presente, posizionare il paziente in posizione laterale a testa bassa
- se è assente ventilate con ambu, se disponibile, o bocca a bocca
- valutare l'attività circolatoria: se non c'è polso, praticare massaggio cardiaco
- trattare eventuale ipotermia (togliere gli abiti bagnati, asciugare con asciugamani e riscaldare con coperte)
- non perdere tempo prezioso (specie in caso di arresto cardio-respiratorio) in tentativi di drenaggio di acqua dai polmoni che sono potenzialmente pericolosi (ritardo nell'attuare la rianimazione cardio-respiratoria)
- la rianimazione cardio-respiratoria va continuata fino a che la persona non sia ben riscaldata
- se possibile assicurare un accesso venoso
- organizzare comunque il trasferimento in ospedale.

Di fronte ad una persona che sta soffocando per la presenza di un corpo estraneo nelle prime vie aeree, bisogna ricordarsi che la tosse provoca un aumento di pressione all'interno delle vie aeree stesse che è superiore a quello causato da qualsiasi manovra, quindi, se il paziente è cosciente, con ostruzione parziale, bisogna stimolarlo a tossire. Nel caso che la tosse si riveli inefficace, o l'ostruzione sia completa, è giustificato tentare con manovre di percussione del dorso tenendo una mano sul torace della vittima e flettendolo in basso e battendo con l'altra mano tra le scapole fino a 5 volte o, soprattutto nei bambini, mettendo le dita all'interno della cavità orale per cercare di afferrare il corpo estraneo. Nella situazione in cui tutto si riveli inutile, è indispensabile effettuare la Manovra di Heimlich: porsi dietro il paziente e applicare una mano stretta a pugno sotto la gabbia toracica a livello epigastrico e premerla con l'altra mano, applicando le spinte veloci e ripetute dirette verso l'alto. Non bisogna perdere tempo a disporre il paziente in una posizione particolare, la manovra può essere eseguita sul paziente sia in stazione eretta, sia seduto sia supino. Nel paziente supino, le mani vanno sovrapposte come nel massaggio cardiaco ma vanno poste in sede epigastricae la spinta è diretta verso l'alto. Se tale manovra da sola non è efficace ed il paziente rimane cosciente bisogna rivalutare la cavità orale nel tentativo di visualizzare e rimuovere il corpo estraneo e quindi alyernare 5 compressioni epigastriche con 5 percussioni sul dorso. Nel momento in cui la vittima perde conoscenza avviare il BLS insufflando 2 volte e, se persiste l'ostruzione, eseguire cicli di 15 compressioni addominali seguite dal controllo del cavo orale. Attenzione: effettuare con cautela la manovra di Heimlich nei neonati, nei bambini piccoli e nelle donne gravide per la possibilità di lesione degli organi addominali.

- Infarto miocardico: in genere violento, persistente nel tempo, varialmente irradiato (braccio sn, base del collo, in sede interscapolare, ecc..), ma non recede all'assunzione di nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppresione, angoscia, dispnea e sudorazione algica.

- Angina pectoris: più o meno violento, scatenato da sforzi o a riposo, può avere irradiazioni come l'infarto, durata limitata nel tempo (<20 minuti) ed in genere recede con l'assunzione di nitrati s.l.

- Aneurisma dissecante dell'aorta: dolore violento e trafittivo, improvviso, spesso irradiato al dorso, può migrare in relazione alla progressione della dissecazione del vaso.

- Ernia jatale: più localizzato a livello epigastrico, può presentare irradiazione interscapolare, il dolore può aumentare alla deglutizione, in clinostatismo o facendo inclinare in avanti il paziente, generalmente il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi (riduzione con assunzione di antiacidi), la palpazione a livello epigastrico può esacerbare il dolore.

- Pericardite: il dolore si accentua agli atti respiratori o in relazione alla posizione (talora si attenua facendo inclinare in avanti il paziente, mentre aumenta in posizione supina), spesso il soggetto riferisce un recente episodio febbrile.

- Costocontralgia: il dolore è puntorio, in genere accentuato dalla digito-pressione.

- Tamponamento cardiaco: il dolore è irradiato al collo, alla spalla, al dorso o all'addome, è accentuato dalla respirazione profonda o dalla tosse.

- Embolia polmonare: il dolore più o meno violento è influenzato dagli atti respiratori ed è quasi costantemente accompagnato ad improvvisa dispnea e tachipnea; si associa inoltre ad ipotensione.

L'uomo produce per biosintesi autonoma la maggior parte del colesterolo necessario, negli adulti tra 1 e 2 grammi al giorno. Solo una piccola parte (in media 0.1 fino 0.3, massimo 0.5 grammi) viene assunta con l'alimentazione: la maggior parte del metabolismo del colesterolo avviene nel fegato.
Le funzioni del colesterolo:

• E' un ingrediente essenziale della membrana cellulare di tutte le cellule animali: si inserisce fra i due strati di fosfolipidi diminuendone la fluidità.
• Assieme con molecole proteiche il colesterolo regola lo scambio di sostanze messaggere tramite la membrana cellulare.
• Crescita e divisione cellulare.
• Il colesterolo è la sostanza base per la sintesi degli ormoni steroidei come aldosterone, cortisone, testosterone, estradiolo ecc.
  
• Il colesterolo è essenziale per lo sviluppo embrionale
• Il colesterolo prodotto nel fegato viene impiegato in buona parte per la produzione di bile, una sostanza secreta nel duodeno che serve a emulsionare i lipidi alimentari per renderli assorbibili dall'intestino tenue.

Visto che il colesterolo, come tutti i grassi, non è solubile nel sangue, per il trasporto ematico deve essere "imballato" in complessi aggregati sferici o discali di trasporto (lipoproteine).
Questi aggregati vengono "assemblati" nell'epitelio intestinale durante la fase prandiale sotto forma di chilomicroni, mentre durante il digiuno vengono prodotti soprattutto nel fegato come VLDL (very low density lipoproteins), le quali vengono rilasciate nella circolazione sanguigna. Nel microcircolo, le VLDL sono idrolizzate dalla lipoprotein-lipasi presente sulla superficie delle cellule endoteliali, rilasciando gran parte del loro contenuto di trigliceridi (che diffondono nei tessuti) e trasformandosi in IDL o particelle rimanenti (lipoproteine a densità intermedia). Le IDL sono quindi idrolizzate a livello epatico e convertite in LDL (low density lipoproteins). Le LDL fuoriescono dalla circolazione e, dopo aver attraversato la matrice fondamentale del tessuto connettivo, raggiungono le cellule parenchimali, alla cui superficie si legano tramite l'interazione con i recettori cellulari per le apoB-proteine e vengono trasportate nell'interno delle cellule epatiche, cedendo cosí il loro carico di colesterolo. Le HDL hanno funzione di partecipare all'evoluzione di chilomicroni e VLDL (very low density lipoprotein) e di rimuovere il colesterolo in eccesso dai tessuti periferici per portarlo al fegato o ai tessuti steroidogenici, come le ghiandole surrenali o le gonadi.
Quindi:
- le LDL trasportano il colesterolo e lo consegnano.Ma, durante il tragitto, i radicali liberi, oppure la troppo alta concentrazione di zuccheri nel sangue, può alterarle, il "colesterolo" diventa appiccicoso, viene scaricato e aderisce sulle pareti delle vene e delle arterie, provocando placche ed arteriosclerosi. Se le placche si accumulano fino a ostruire il flusso del sangue al cuore si rischia l’infarto, mentre se l’occlusione riguarda il flusso al cervello si arriva all’ictus. (Ecco perchè viene chiamato colesterolo "cattivo" o "aterogeno")
- le HDL invece si occupano di ripulire i vasi dal colesterolo in eccesso e lo riportano al fegato per essere riciclato o per eliminarlo attraverso la bile. Sono gli "spazzini" delle arterie. (Ecco perchè viene chiamato colesterolo "buono" o "antiaterogeno").
Valori:

1. Colesterolo totale:

• <200 mg/dl: desiderabile
• 200-239 mg/dl: border-line
• >240 mg/dl: elevato
  

2. Colesterolo HDL:

• <40 mg/dl: basso
• >60 mg/dl: buono
  

3. Colesterolo LDL:

• <100 mg/dl: ottimale
• 100-129 mg/dl: buono
• 130-159 mg/dl: border-line
• 160-189 mg/dl: elevato
• >190 mg/dl: molto elevato.
  

A seconda del neurotrasmettitore impiegato nella genesi del vomito si possono utilizzare diversi farmaci.
1. Antagonisti della serotonina: agiscono interagendo con il recettore 5HT3, bloccando la trasmissione serotoninergica. Sono usati principalmente nell'emesi da chemioterapici.

• Ondasetron (Zofran): va somministrato prima della terapia antineoplastica per via ev. Finito il ciclo si continua per via orale. Dà cefalea, costipazione e vertigini. Se associato al cortisone (diminuisce effetti irritanti) si ha una copertura del 90%.
• Granisetron: più potente. Dà cefalea, vertigini, disorientamento, sonnolenza, diarrea, stipsi.

2. Antagonisti della dopamina: facilita la contrazione della fibra perchè la dopamina inibisce il motoneurone primario. Vengono usati nel vomito a partenza centrale.

• Neurolettici a basse dosi hanno effetto antiemetico, antisinghiozzo e antitosse. Il più usato è la Clorpromazina anche se generalmente sono poco utilizzati per i troppi effetti indesiderati.
• Metoclopramide (Plasil): è un antagonista D2 (ad alte dosi ha anche effetti sul recettore 5HT3, 5HT4 presente sui neuroni colinergici promuoventi la contrazione della fibra, ma anche a livello centrale). E' simile al neurolettico ma ha effetti prevalentemente periferici con aumento della peristalsi dall'esofago al tenue. Un aumento della dose dermina un effetto centrale con conseguente antagonismo alla dopamina al centro del vomino. Determina effetti extrapiramidali (Parkinson iatrogeno), distonie, diminuzione dell'assorbimento di altri farmaci e aumento della prolattina.
• Cisapride (Propulsid): recentemente ritirato per effetto cardiotossico (allungamento tratto QT) ma consentito solo in età pediatrica. Passa la BEE e aumenta la motilità anche del colon con conseguente diarrea.
• Domperidone: antagonista dei recettori D2, non è molto potente, aumenta la peristalsi e non arriva a livello centrale quindi determina meno effetti indesiderati (tremori, alterazione della concentrazione, simil-Parkinson). Ha metabolismo epatico. Induce iperprolattinemia.

3. Antistaminici: azione sui recettori H1. Usato nelle cinestosi.

• Difenidramina: pediatrico. Dà sonnolenza
• Dimenidrinato (Travelgum, Xamamina): in cerotto o gomme. Dà sonnolenza.

4. Antimuscarinici: per cinestosi

• Scopolamina: depressione immediata a livello centrale. Dà sonnolenza. Viene usata come cerotto dietro all'orecchio (Transcop).

5. Benzodiazepine: indicate nel vomito anticipatorio e per diminuire l'ansia.

6. Betanecolo: mima l'effetto dell'acetilcolina direttamente alla giunzione neuromuscolare.

Sono farmaci in grado di indurre il vomito. Vanno utilizzati quando si vuol provocare lo svuotamento dello stomaco. Sono usati nella terapia degli avvelenamenti.
- Derivati della morfina: sc, causano vomito agendo sull'area trigger bulbare (vedi antiemetici). Possono dare depressione respiratoria.
- Sciroppo di ipecacuana: ha come principio attivo l'ematina. Per os, detrmina vomito in 20-30 minuti. Ha azione irritante sulla mucosa gastrica ed è in grado di stimolare l'area trigger. L'effetto aumenta se somministrato con 200 ml di acqua.
- Solfato di rame: pericoloso.