Articoli di Medicina e Chirurgia

La nausea e il vomito sono sintomi molto sfavorevoli che portano alla perdita di notevoli quantità di liquidi ed elettroliti. Il motoneurone primario del plesso mioenterico rilascia acetilcolina, promuovendo la contrazione della fibra muscolare. La sua attività è modulata da neuroni ad attività anticolinergica (inibizione) e colinergica (attivazione).
Cause di vomito sono:
- farmaci (antineoplastici come il cisplatino)
- patologie gastroenteriche
- gravidanza
- cinestosi
Il processo si attiva a partire da:
- visceri (cuore, tratto GE): attivano la CTZ ( chemoreceptor trigger zone sita a livello dell'area postrema) con produzione di dopamina, istamina e acetilcolina stimolanti il centro del vomito, nella formazione reticolare parvicellulare del tronco dell'encefalo, che secerne serotonina.
- encefalo e tronco dell'encefalo: come sopra
- apparato vestibolare: attraverso istamina e acetilcolina stimola il centro del vomito
- vago: dermina aumento della peristalsi, aumento del tono pilorico, rilasciamento gastrico e rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
- nervi frenici
- nervi dei muscoli addominali.

I lassativi vanno utilizzati:
- in caso di diminuita consistenza delle feci (per patologie cardiache o encefaliche)
- in pazienti che han subito un'emorroidectomia
- in pazienti che devono subire un intervento gastrointestinale
- in pazienti intossicati
- in pazienti in terapia cronica con oppioidi (danno stipsi ostinata)
- come catartici per diminuire l'assorbimento di sostanze tossiche.
Controindicazioni: ostruzione intestinale.

1. Farmaci formanti massa: determinano l'ammorbidamento delle feci in 1-3 giorni
- fibre vegetali e crusca che richiamano acqua nel lume intestinale. Sono i più sicuri.
- preparati di psyllium
- metilcellulosa
- docusati

2. Stimolanti: i più pericolosi. Determinano feci morbide o semiliquide in 6-8 h.
- Bisacodile (Confetto Falqui, Dulcolax)
- Derivati antrachinonici: senna (Pursennid)

3. Salini e osmotici: sono i più rapidi. Evacquazione acquosa in 1-3h.
- Fosfato di Sodio
- Solfato di Magnesio (sali inglesi), anche come catartico; danno crampi e disidratazione
- Latte di Magnesia
- Olio di Ricino
- Lattulosio (Laevolac): gli zuccheri complessi si dissociano nell'intestino e diminuiscono il pH. Hanno effetto irritante e quindi determinano l'evacuazione. Viene usato in caso di insufficienza epatica perchè diminuisce il pH e riduce la proliferazione di batteri produttori di NH3 rallentando un'eventuale insorgenza di encefalopatia.

Tra le secrezioni e i liquindi ingeriti, per il tratto gastrointestinale passano all'incirca 9 l/die e con le feci ne vengono eliminati circa 0.1 l. Quando questa quantità aumenta si ha la diarrea. Non sempre la diarrea va trattata. Di solito si tende ad intervenire nei bambini e negli anziani, in quanto il rischio di disidratazione è alto e vi possono essere gravi alterazioni elettrolitiche.
1. Agonisti oppioidi di sintesi piperidinici:
- Difenossilato: passa la BEE (barriera ematoencefalica)
- Loperamide (Imodium): non passa la BEE. Va utilizzato per brevi periodi perchè se la diarrea è infettiva, favoriscono la moltiplicazione dei patogeni in loco.
2. Reidratazione orale: soluzione orale con elettroliti, glucosio e aminoacidi

La cascata coagulativa comprende una via intrinseca e una via estrinseca; esse, attraverso l'attivazione della trombina, stimolano la fibrina a produrre il tappo coagulativo.

EPARINA
E' un polisaccaride ad alto peso molecolare, legato a un core proteico, che viene sintetizzata a livello epatico nei granuli dei mastociti. Funziona come controllo locale della coagulazione, impedendone un'eccessiva attivazione. Effetto: stimola l'attività dell'antitrombina III, una proteasi fisiologicamente presente nel sangue, in grado di inibire i fattori della coagulazione.

1. Eparina classica:

• Sodica: ev, si usa nelle emergenze; è ottenuta dal polmone di bue o dall'intestino di maiale tramite un processo di estrazione che stacca le catene dal core proteico (responsabile dell'antigenicità). E' una miscela di frammenti di diversa lunghezza. Lega più fattori (XII, IX, X, II) all'antitrombina III formando un complesso antitrombina-proteasi. A questo punto l'eparina non è consumata ed è di nuovo disponibile. Viene degradata dal sistema reticolo-endoteliare e l'emivita dipende dalla dose. La sua attività viene valutata misurando il tempo di aPTT (tempo di troboplastina parziale attivata) che dovrebbe essere mantenuto 1,5 volte quello medio normale.
• Calcica: sc, in post-acuto (latenza 20-30 minuti).

Usi terapeutici: blocca la via intrinseca. Utile nel trattamento delle trombosi.
Tossicità: mai utilizzarla per via intramuscolare perchè potrebbe dare origine ad ematomi nel punto di inoculo; possibili emorragie (antidoto: protamina solfato), trombocitopenia acuta, alterazione parametri di funzionalità epatica e iperpotassiemia per inibizione dell'aldosterone.

2. Eparine a basso peso molecolare: bloccano solatanto il FX attivato. Sono molto più costose ma forse più sicure. Somministrazione: sc.

• Enoxaparina (Clexane): siringhe preriempite. Usi: angina instabile, IMA non-Q, profilassi trombosi venosa profonda, prevenzione della coagulazione in emodialisi.
• Nadroparina (Fraxiparina)
• Dalteparina Sodica (Fragmin): profilassi trombosi in chirurgia, in emodialisi ed emofiltrazione, trombosi acute, malattia coronarica instabile.
• Parnaparina: profilassi trombosi venosa profonda in chirurgia, patologia venosa ad eziologia trombotica.
• Fondaparinux sodica: prevenzione trombosi venosa profonda in chirurgia.

ANTICOAGULANTI ORALI
Inibiscono i fattori II, VII, IX, X. Il principio attivo è il dicumarolo (bisidrossicumarina). L'effetto non è immediato, in quanto i fattori già sintetizzati sono ancora attivi. Vengono metabolizzati a livello renale ed epatico ed escreti per via renale e fecale.
Bloccano la carbossilazione dei fattori Vitamina K-dipendenti prodotti dal fegato. Sono:

• Warfarin (Coumadin): l'effetto dura per 2-5 giorni.
• Acenocumarolo (Sintrom): l'effetto dura per 2 giorni

Interazioni:
- minore effetto anticoagulante con: resine a scambio ionico, integratori a base di vit k, resezioni gastrointestinali, ecc..
- maggiore effetto anticoagulante: dieta carente di vit k, somministrazione di antibiotici, insufficienza epatica e cardiaca, riduzione sintesi di proteine plasmatiche, antidiabetici orali.
Effetti indesiderati:
- emorragie
- effetti teratogeni: la donna incinta va scoagulata con eparina o eparine a basso PM
- necrosi cutanea.
La terapia va minitorata con il dosaggio del tempo di protrombina o INR.

Come facilmente intuibile, sono farmaci in grado di inibire l'aggregazione piastrinica.
Usi terapeutici: prevenzione delle trombosi anche in pazienti sottoposti ad angioplastica e sostituzione valvolare.
Usati in associazione hanno spesso effetto sinergico.
- Acido acetilsalicilico-ASA (Cardioaspirin, Ascriptin): blocca la cicloossigenasi 1 (COX1) in maniera irreversibile (la piastrina priva di nucleo non può produrne di nuova) con mancata produzione di trombossano A2 a blanda azione aggregante ma potente azione vasocostrittrice. Possibili problemi gastrici.
- Dipiridamolo: stimola il cAMP piastrinico. Da solo, ha effetto scarso o nullo, ma usato in associazione ad ASA o Warfarin è utile nella profilassi della tromboembolia nei portatori di valvole cardiache.
- Ticlopidina: blocca il recettore per le purine associato all'ADP con conseguente inibizione della produzione di cAMP e blocco dell'aggregazione piastrinica. L'effetto si ha progressivamente in 8-10 giorni e si protrae per diversi giorni dopo la sospensione. Può dare nausea, vomito, diarrea, neutropenia, trombocitopenia, porpora trombotica trombocitopenia; necessita quindi, di un monitoraggio periodico dell'emocromo con formula e conteggio piastrinico.
- Clopidogrel: analogo alla ticlopidina ma presenta meno effetti indesiderati. Usi terapeutici: prevenzione della sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o IMA senza Q) in associazione con ASA.
- Antiaggreganti piastrinici di uso ospedaliero: bloccano la glicoproteina alfa2beta3, che si trova sulla superficie piastrinica, avente funzione di recettore per il fibrinogeno e il fattore di Von Willerbrand; impediscono quindi, l'aggregazione piastrinica e la retrazione del coagulo. Sono: Abiciximab, Eptifibatibe e Tirofiban.

Vengono utilizzati nei pazienti con tromboembolia acuta. Il coagulo viene disciolto dalla plasmina attivata a partire dal plasminogeno.
- Attivatori tissutali del plasminogeno: vengono rilasciati naturalmente dall'endotelio qualora vi sia stasi ematica. Attivano il plasminogeno a plasmina, in grado di "digerire" il coagulo di fibrina. Sono somministrabili solo ev. Sono molto costosi in quanto prodotti con la tecnica del DNA-ricombinante. Usi terapeutici: IMA e ictus cerebrale non emorragico.
- Streptokinasi: proteina prodotta dagli streptococchi beta-emolitici. Breve effetto, emorragia controllata e meno costoso. Può dare però reazioni allergiche, febbre e raramente anafilassi.
- Urokinasi: viene sintetizzata a partire da cellule umane. Viene usato in pediatria ma a tutt'oggi è quasi del tutto inutilizzata.